A több ismert és elismert, nemzetközi pozíciót betöltő egészségügyi közgazdász szerint Magyarországon jelenleg az egészségügyi költségvetés teljes összege jelenleg körülbelül 5000 milliárd forint, ebből az állam gyűjt be adók formájában 4000 milliárdot, melyet a közfinanszírozott szolgáltatásokra költ. Az egészségügyi szolgáltatások igénybevételére az állampolgárok hozzávetőlegesen 300 milliárd forintot költenek saját jövedelmükből, az egészségpénztárak pedig 120 milliárddal járulnak hozzá az ellátórendszer működéséhez. A vállalatok a foglalkozás-egészségügyre 60 milliárdot fordítanak, emellett a magán-egészségbiztosítási iparág költése 25 milliárd forintra tehető. A magánszolgáltatók számára forrásként szolgál a magán-egészségbiztosítók költése, a foglalkozás-egészségügyi szolgáltatások díja, valamint az egészségpénztárak és a betegek által közvetlen fizetett önrész.

Ki a jobb gazda?

A közgazdász nemzetközi példákra hivatkozva felhívta a figyelmet arra, hogy a szolgáltatások színvonala és egy ország magánszektorba történő beruházásai között nem mindig van egyértelmű összefüggés, ami a nemzetközi rangsorokban való szereplést illeti. Felmerül tehát a kérdés: vajon ki a jobb gazda? Az állam vagy a magánszektor? Ezt érdemes két szempontból megvizsgálni – mondta –, a beteg és az adófizető szemszögéből is. A beteg szempontjából fontos, hogy az ellátás biztonságos, hatékony és könnyen hozzáférhető legyen, illetve, hogy elégedett legyen a szolgáltatással. Az adófizető szempontjából pedig az a kérdés, hogy rövid és hosszú távon olcsóbban érhető-e el ugyanaz az egészségnyereség.

Magyarországon kimondva vagy kimondatlanul él az a feltételezés, hogy bizonyos területeken az állam, míg más területeken a magánszektor a jobb gazda. Ezt a rendszert tükrözi az a tény, hogy egy felelőse van az állami kórházak működtetésének, ez pedig az Országos Kórházi Főigazgatóság. Az elmúlt években államosították a meddőség kezelésével foglalkozó centrumokat, emellett pedig volt/van szándék a képalkotó diagnosztikai szolgáltatások és a laborok államosítására is. Ezen felül az állam kezébe került a takarítás, őrzés, sőt, az egészségügyi informatikai szolgáltatások teljes körű államosítása is várható – a döntéshozók részéről feltételezve, hogy ezek esetében az állam jobb gazda. Léteznek azonban olyan területek, ahol a magánszektor erősebb szerepet kap, például a háziorvosi praxisokban, a gerincgyógyászatban (Budai Egészségközpont), az ortopédiában (Tatai Kastélypark). Továbbá vannak hibrid megoldások is, mint az alapítványi egyetemek és az egyházi fenntartású intézmények, amelyek az állami szolgáltatókhoz képest nagyobb autonómiával bírnak.

Biztosítási modellek: több-biztosítós rendszerek előnyei és hátrányai

Nemzetközi összehasonlításban érdekes példákat láthatunk – mondta Végh Attila. – Nagyon ritka, de Magyarország jó példa arra, hogy egyetlen biztosító szedi be a járulékokat, és ezáltal próbálják hatékonyabban szervezni az ellátórendszert – ám ez a megoldás kevés helyen működik. Horvátországban és még néhány más országban is találkozunk több-biztosítós rendszerekkel, bár északabbra, délebbre és nyugatabbra ez ritkább. Általában az ilyen rendszerekben a biztosítók egy része lehet magántulajdonú, míg mások állami kézben vannak, és az állampolgárok szabadon dönthetnek arról, hogy a törvényben előírt járulékaikat melyik biztosítónak fizetik be.

A másik modell, amely gyakran előfordul, lehetővé teszi kiegészítő biztosítások vásárlását, amelyekhez adóelőnyök is kapcsolódhatnak. Ezeket a forrásokat az emberek szabadon felhasználhatják az állami szolgáltatások, magánszolgáltatók vagy egyéb extra, például hotelszolgáltatások igénybevételére.

Mindkét rendszernek megvannak az előnyei és hátrányai. A közgazdász nem kívánt egyértelműen állást foglalni a több-biztosítós modell mellett vagy ellen, de tapasztalata szerint a biztosítók közötti verseny innovációt eredményezett. Például nagyobb hangsúlyt kap a prevenció, mivel a biztosítóknak érdekük, hogy a páciensek minél később és kevésbé kerüljenek kórházba. Emellett a rendszer átláthatóbb is, és a szolgáltatókat is gyakrabban kérdőre vonják, hogy bizonyos szolgáltatásokat mikor és mennyiért nyújtanak.

Ugyanakkor ennek a rendszernek vannak hátrányai is – hívja fel a figyelmet –, a kisebb kockázatközösségek problémát okozhatnak, különösen a kisebb országokban, mint például Szlovákia, ahol mindössze 5 millió lakosra 3 nagy biztosító jut, vagy Csehországban, ahol 10 millió lakosra 7 biztosító. Ez a rendszer bonyolulttá válhat, és az adminisztráció is jelentős kiadásnövekedést eredményezhet. Emellett az állam részéről gyakran felmerült a kérdés, hogy a magánbiztosítók, amelyek a járulékokból jutnak a bevételhez, milyen alapon termelnek profitot, még ha minimálisat is?

A gyógyulásalapú finanszírozási modell

Egy másik érdekes finanszírozási modell, amely egyre inkább teret hódít, különösen Észak-Európában, az úgynevezett outcomes contracting, vagyis a gyógyulásalapú finanszírozási modell. Ez a szisztéma arra épít, hogy a biztosítók csak akkor fizessenek, ha a beteg ténylegesen meggyógyul. Ez egy magasabb szintű megközelítés – hasonló ahhoz, mint amikor az autót nem azért visszük szervizbe, hogy csináljanak vele valamit, hanem hogy utána működjön is. Elvileg ugyanez lenne a cél az egészségügyben is: a beteg akkor tekinthető teljesen ellátottnak, ha valóban meggyógyult. Az ilyen eredményalapú rendszerek bevezetése azonban lassú, mert nehéz mérni a gyógyulást, főleg krónikus betegségek esetében. Ennek ellenére egyre több olyan betegség van, ahol objektíven mérhető a gyógyulás mértéke. Ilyen például a cukorbetegség, ahol a HbA1c-szint hosszú távú monitorozása révén követni lehet a beteg állapotának javulását.

Az utóbbi időben hasonló megközelítést alkalmaznak más krónikus betegségek kezelésében is, például a csípőműtétek utáni gyógyulásnál, a szívbetegségek és az asztma esetében. Itt a szolgáltatók csak akkor kapják meg a teljes díjazást, ha a beteg hosszú távon a szerződésben meghatározott gyógyulási mutatóknak megfelelően javul.

Az állami és magánszektor: a fenntartható együttműködésre még nem született átfogó megoldás

Szektorsemleges finanszírozás: svéd példa az elektív műtétek kiszervezésére

Egy másik izgalmas terület a szektorsemleges finanszírozás kérdése – hívta fel a hallgatóság figyelmét Végh Attila –, különösen az elektív műtétek terén. Sokak szerint ezeket a beavatkozásokat – például csípő- és térdprotézis-beültetéseket vagy szürkehályog-műtéteket – ki lehet szervezni a magánszektorba. Erre talán a legextrémebb példa Svédország, ahol a két legnagyobb régió, Göteborg és Stockholm (az ország lakosságának 60%-a) úgy döntött, hogy többé nem kívánják az elektív műtéteket állami kórházakban finanszírozni. Ehelyett fokozatosan kiszervezik ezeket a magánszolgáltatókhoz. Az egyik ok, amiért ezt a modellt választották, az volt, hogy egy-egy típusú beavatkozásra, például a csípőprotézis-műtétekre specializálódó magánklinikák sokkal jobb eredményeket érnek el. Ezek a klinikák napi 8-10 csípőműtétet végeznek, ami lehetőséget ad arra, hogy a sebészek nagy gyakorlattal, precizitással, és folyamatosan javuló hatékonysággal dolgozzanak. Az úgynevezett focus factory modell lehetővé tette, hogy ezek a klinikák messze a legjobb gyógyulási rátákat érjék el például a 3, 6, 9 és 12 hónapos újraműtétek (reoperációk) tekintetében. A specializáció révén ezek az intézmények kiváló eredményeket érnek el olyan területeken, melyekkel a komplex, több szakterületet lefedő állami kórházak nem tudták tartani a lépést. Ezt a modellt más észak-európai országokban, például Norvégiában is alkalmazzák, ahol évszázados hagyománya van az eredmények mérése alapján történő egészségügyi szolgáltatás értékelésének. Ha ezt jól szabályozott környezetben alkalmazzák, akkor a magánszektor mellett való érvek igazán nyomósak lehetnek.

Városi kórházak magánkézbe adása: közép-európai példák

Egy másik érdekes trend a városi kórházak magánkézbe adása, ami különösen fontos lehet kisebb kórházak esetében. Ez a modell már sikeresen működik több közép-európai országban, mint Csehország, Szlovákia és Lengyelország. A városi kórházak általában kisebb intézmények, 200-400 ágyasak, amelyek gyakran csak veszteséggel tarthatók fenn állami kézben. Ezt a tapasztalatot a Penta Kórház csoportban is látta, ahol három éven keresztül közel 70 kórház tartozott hozzá. Ezeknek a kórházaknak a magánszektorba történő átadása lehetőséget teremtett arra, hogy nagyobb egészségügyi láncok irányítsák őket, kihasználva a méretgazdaságosságból fakadó szinergiákat. Magyarországon ezek a kisebb városi kórházak jelenleg megyei szintű integráció alatt működnek, a nagyobb megyei kórházak irányítása alatt. A közép-európai modell viszont arra épít, hogy a városi kórházakat egy vagy több, magánkézben lévő egészségügyi lánc kezelje. Ezáltal ezek a kisebb kórházak, amelyek önállóan nem lennének gazdaságosan működtethetők, a nagyobb hálózat részeként fenntarthatóvá válnak.

Brit példák a magánszektor és az állami egészségügy együttműködéséről

Egy másik érdekes példa a brit egészségügyi rendszerből származik, amely során a PPP (Public Private Partnership – köz- és magánszféra együttműködése) modell vált népszerűvé. Amikor a Manchesteri Egyetemi Kórház főigazgatója volt – emlékezett vissza Végh Attila –, akkor a kórház egyik szárnyát is a PPP keretében építették. Ennek a modellnek az a lényege, hogy ha egy állami kórháznak nincs elegendő forrása egy új épületszárny építésére és annak felszerelésére, akkor magáncégek pályázhatnak a projekt finanszírozására egy hosszú távú szerződés keretében.

Ez a megoldás különösen népszerű volt Angliában az elmúlt 10-15 évben. A PPP lehetővé tette, hogy új kórházi épületek jöjjenek létre, amelyeket egyébként az állami költségvetésből nem lehetett volna megvalósítani. Azonban ennek voltak hátrányai is. A magáncégek ügyesen tárgyaltak, piaci megtérülést kalkuláltak, és később kiderült, hogy az építkezés után, ha bármilyen változtatásra volt szükség (pl. új szobák, más funkciók kialakítása), ezeket gyakran rendkívül magas áron hajtották végre, vagy egyáltalán nem engedélyezték.

Egy másik brit példa, amelyet különösen érdekesnek tartott megemlíteni, az az angol Nemzeti Egészségügyi Szolgálat (National Health Services, NHS) Choose and Book rendszere. Ez a modell lehetőséget biztosít a betegek számára, hogy beutalóval maguk válasszák meg, mely szolgáltatóhoz mennek, és ezzel együtt a finanszírozást is „magukkal viszik”. Például a szürkehályog-műtét esetén, ha valaki beutalót kap, az NHS rendszerében kiválaszthatja, melyik szolgáltatóhoz szeretne menni, legyen az akár állami, akár magánkórház. Ennek köszönhetően számos magánszolgáltató, például a Spa Medical, specializálódott a szürkehályog-műtétekre. Míg az állami kórházak gyakran veszteségesen végezték el ezeket a beavatkozásokat, a magánszolgáltatók napi 25-30 műtétet végeznek, optimalizált folyamatokkal, és akár 30-40%-os nyereséggel működnek, miközben jobb klinikai eredményeket érnek el.

Átláthatóság és adattranszparencia az egészségügyben

Magyarországon ma nem könnyű pontosan megtudni, hogy egy adott állami vagy magánkórház, egy IVF-központ vagy fogászati intézmény milyen klinikai mutatókkal dolgozik. Nehéz követni, hogy mennyire hatékonyak a gyógyulási idők, milyen a betegbiztonság, és összességében milyen színvonalú ellátást nyújtanak.

A költségérzékeny modellek esetében azonban erre kifejezett hangsúlyt fordítanak a tulajdonosok: finanszírozási szakemberek helyben elemzik az adatokat, gyakran napokat, éjszakákat töltenek egy adott helyen, és részletesen vizsgálják, hogyan alakul a betegek gyógyulása. Ezek a felmérések kulcsfontosságúak, hiszen a valóságot tükrözik, és segítenek javítani az ellátás minőségét.

A másik kritikus tényező az adattranszparencia. Fontos, hogy az adatokat úgy lehessen mérni és prezentálni, hogy azok összehasonlíthatók és értelmezhetők legyenek nemcsak a szakmai közönség, hanem az átlagember és a sajtó számára is. Egy jó példa erre a mortalitási mutató, amely azt vizsgálja, hogy hány beteg hunyt el egy adott intézményben, és hogyan viszonyul ez a szám ahhoz, amire az adott körülmények között számítani lehetett volna.

Egy különösen figyelemre méltó példa a Héliosz csoport gyakorlata, amely évente több száz klinikai mutatót hoz nyilvánosságra a 120 kórházában működő összes osztályról. Ezeket az adatokat közzéteszik az interneten, és meghívják a sajtót, hogy elemezzék azokat. Bár nem minden adat mutat szép eredményeket, mégis átláthatóvá teszi a rendszert, és értelmes vitát indít arról, hogy egy adott kórház egy adott városban mennyire jól végzi a dolgát.

Az adattranszparencia és a mérhetőség tehát alapvető fontosságú, ha azt szeretnénk, hogy az egészségügyi rendszer valóban a betegek érdekeit szolgálja – ezzel zárta előadását Végh Attila.

Mi az az optimális ellátási színvonal?

Az állami és magánszolgáltatók közötti együttműködés jövőjéről szóló panelbeszélgetés során Fendler Judit, a Szegedi Tudományegyetem kancellárja Végh Attila előadására visszautalva azt mondta: fontos lenne meghatározni, hogy mi az az optimális ellátási színvonal, amelyet célnak tekintünk. Bár különböző országokban léteznek erre módszertanok, ez egy összetett kérdés. A minőségbiztosítás és a kontroll együttes bevezetése segíthetne kidolgozni egy olyan rendszert, amely meghatározza, mi az, ami minden lakosnak jár, és mi az, amit ezen felül megvásárolhat.

A költségek pontos számszerűsítése nem egyszerű, hiszen a GDP-arányos egészségügyi kiadások nehezen mérhetőek. Jelenleg az állam jelentős mértékben költ az egészségügyi ellátásra, de nem mindig hatékonyan. A jövőben az lenne a cél, hogy tisztán lássuk, mit szeretnénk elérni a magyar lakosság egészségi állapotának javítása érdekében. Fontos, hogy az egyének is aktív szerepet vállaljanak egészségük megőrzésében, hiszen a prevenció alapvető feladatuk.

Az állami egészségügy leginkább a súlyos, összetett esetek ellátására kell, hogy koncentráljon, míg a magánszektor azokban a beavatkozásokban segíthet, amelyeket az állami rendszer nem tud vagy nem szeretne elvégezni. Ugyanakkor előfordul, hogy a betegek olyan vizsgálatokra kerülnek, amelyek szükségtelenek voltak, és ez csak később derül ki – ezeket az eseteket el kellene kerülni a jövőben. Összességében tisztázni kell a magán- és állami szektor szerepét az ellátásban, hogy mindenki, a NEAK, az egyének, a magánellátók és a pénztárak is tudjanak hosszú távon tervezni, és közösen dolgozzanak egy hatékonyabb egészségügyi rendszerért.

Ficzere Andrea, az Uzsoki Kórház főigazgatója hangsúlyozta, hogy elengedhetetlen tisztázni az állami és magánellátók közötti viszonyokat, hogy az állami egészségügyet ne érje hátrány a magánszektor tevékenysége miatt. Elmondása szerint, amikor a magánellátó felismeri, hogy nem képes egy adott beavatkozást elvégezni, és a beteget továbbküldi az állami ellátásba, az egy felelősségteljes és korrekt gyakorlat. Azonban problémát jelent, amikor a beteg úgy kerül az állami rendszerbe, hogy felesleges vizsgálatokat vagy beavatkozásokat végeztek rajta, és utólag kiderül, hogy már korábban is tudni lehetett volna, nem a magánellátás volt a megfelelő választás.