Cardiovascularis rizikó IBD-ben

Dr. Palatka Károly, Debreceni Egyetem, Klinikai Központ, Gasztroenterológiai Klinika

Az IBD-betegekre jellemző a korai vascularis érintettség, mint extraintestinalis manifesztáció. A gyakorlatban ez azt jelenti, hogy az IBD-betegek körében már 55, illetve 40 év alatt is számolni lehet korai cardiovascularis eseményekkel. Ismert, hogy az IBD-betegeknél a koronáriabetegség és a cerebrovascularis rizikó nagyobb az átlag populációban tapasztalt értékhez képest. A háttérben álló okok közül – noha például a szteroidhasználat is jelen van – elsősorban a krónikusan fennálló, aktív gyulladás emelendő ki. Az aktív gyulladásos folyamat különféle gyulladásos markerek formájában is testet ölt, és számos laboratóriumi paraméter szintje korrelál a cardiovascularis és cerebrovascularis eseményekkel.

Az IBD-ben a koagulációs folyamatok és a fibrinolízis egyaránt fokozottan vannak jelen, és a fiziológiáshoz képest a két folyamat közötti egyensúly eltolódhat. Lényeges, hogy az IBD-ben szubklinikus ateroszklerózis áll fenn, és jellemző az endothel diszfunkció. A kóros endothel funkció egyben közös pontot is jelent az IBD gastrointestinalis szimptómái hátterében meghúzódó folyamatok és az ateroszklerózisra jellemző kórfolyamatok között.

Előbbiek ismeretében fontos, hogy a frissen diagnosztizált IBD-betegeknél a háziorvos évente mérje fel a konvencionális és a nem konvencionális rizikófaktorokat, hogy szükség esetén időben indítható legyen a sztatinkezelés! Továbbá törekedni kell az endoszkópos remisszió elérésére, amely csökkentheti a gyulladás és az ateroszklerotikus folyamatok közti kapcsolatot.

IBD és a malignus bőrbetegségek

Dr. Wikonkál Norbert, MH Egészségügyi Központ

 Az IBD számos bőrgyógyászati betegséggel társulhat (pl. orofacialisan aphthosus stomatitis, perianalis fisszurák, fisztulák, erythema nodosum, pyoderma gangrenosum, leukocytoplastikus vasculitis) – mindez indokolja azt, hogy a betegek alkalmanként bőrgyógyászati vizsgálaton vegyenek részt. Az IBD-betegek figyelmét fel kell hívni az ultraibolya (UV)-fény elleni védekezésre, mivel az UV-fotonok az általuk keltett reaktív szabad gyökök révén daganatos folyamatokat indukálhatnak (pl. alsóajak-carcinoma immunszupprimált, UV-fénynek kitett IBD-betegnél).

A bőrrák évenkénti szűrése megfontolandó, mindez kiemelten fontos azoknál a betegeknél, akik immunszuppresszáns kezelésben részesülnek, mivel ezen készítmények alkalmazása 4-7-szeresére emeli a bőrrák kockázatát. Szakirodalmi adatok szerint az IBD-betegek fele a diagnózistól számított 5 éven belül immunszuppresszáns terápiában részesül, így erről a gyulladásos bélbeteget gondozó szakorvosnak sohasem szabad megfeledkeznie! A rizikó gyermekeknél is jelen van: gyermekeknél a nonmelanoma bőrrák vonatkozásában a relatív rizikó 3,62, a melanoma esetén 2,05 – ezt azt jelenti, hogy IBD-s gyermekeknél akár 2-4-szer nagyobb eséllyel alakulhatnak ki a bőrrák különféle formái, így a rendszeres bőrgyógyászati ellenőrzésükre hangsúlyt kell fektetni.

Perioperatív táplálás IBD-ben

Dr. Takács Tamás, MH Egészségügyi Központ

A statisztikák szerint az IBD-s betegek 20–85%-a alultáplált, kórházi ellátás esetén a helyzet tovább romolhat, hiszen a hospitalizált betegek 70–80%-a veszít a súlyából. Az alultápláltság pedig emeli a szeptikus sebészi szövődmények kockázatát. Feltehető a kérdés, hogy miért alultápláltak a műtétre váró IBD-betegek? Esetükben magyarázatul szolgál maga a műtéti indikáció, vagyis a szűkület, amely nehézzé teszi szilárd étel fogyasztását, az enterocutan sipoly, illetve a hasmenéssel járó elektrolitvesztés és epevesztés.

Reális elvárás a gyulladásos bélbeteget gondozó szakorvostól, hogy minden IBD-betegnél mérje fel a tápláltsági állapotot, hogy szükség esetén megkezdődhessen a táplálásterápia. Gondolni kell a táplálásterápiára preoperatív, peri- és posztoperatív fázisokban, illetve recidíva esetén egyaránt. A táplálásterápia csapatmunkát igényel, dietetikus és IBD-nővér bevonásával. Szem előtt tartandó, hogy a betegnél fokozott a fehérjeigény, szükség lehet vaspótlásra, illetve egyéb mikro- és immunonutriensek adására. Megjegyzendő azonban, hogy prebiotikum adása nem ajánlott.

Anémia IBD-ben

Dr. Lőrinczy Katalin, MH Egészségügyi Központ

Az IBD leggyakoribb extraintestinalis manifesztációja az anémia, amely a betegek 26,6%-át érinti. Mindeközben az anémia enyhe formája az IBD-betegek 85%-ánál lehet jelen. Az okok között a csökkent vasbevitel, a felszívódási zavar, a gyulladt/fekélyes bél okozta vérvesztés, illetve a krónikus gyulladáshoz kapcsolódó immunológiai folyamatok is szerepet kapnak. Az anémia jelentősen rontja a betegek életminőségét, így annak kezelése kiemelt fontosságú. A kezelésben támpontokat kínál az ECCO-konszenzus, illetve ajánlás (European Consensus on the Diagnosis and Management of Iron Deficiency and Anaemia in Inflammatory Bowel Diseases, illetve Guidelines on Extraintestinal Manifestations in Inflammatory Bowel Disease).

A vashiány kezelésére alkalmas orális vaspótló hatóanyagok között említhetők a vas(II)-sók (vas[II]-szulfát,  -fumarát,  -glükonát), valamint a vas(III)-sók (pl. polimaltóz komplex). A vaspótlás eredményessége érdekében tudni kell, hogy a C-vitamin segíti a vas felszívódását, miközben a foszfátok, a cink, a kalcium és a magnézium gátolják azt. Emellett a gyulladásos folyamatok (hepcidin révén), illetve bizonyos hatóanyagok (protonpumpagátlók, tetraciklinek stb.) is csökkenthetik a vas abszorpcióját.

A vaskészítmények bevétele általában éhgyomorra javasolt; kivételt képeznek a polimaltóz komplexek, amelyek az ételekkel nem lépnek interakcióba, így azokkal együtt is alkalmazhatók. Az adagolási intervallum vonatkozásában inkább a másnaponta történő vaspótlás javasolható a napi 2-3 alkalommal történő helyett.

Az orális vaspótlásnál hatékonyabb és gyorsabb, illetve jobban tolerálható lehet a parenterális vaskezelés (vas[III]-karboximaltóz, vas[III]-nátrium-glükonát), amely aktív betegségben, orális vaskezelés során fellépő jelentős mellékhatások és intolerancia, súlyos vérszegénység (hemoglobin 80-100/110 g/l), eritropoetin-kezelés, illetve műtét előtt és után javasolt.

Az anémia recidiválhat, ami 10 hónapon belül az esetek 50%-ában meg is történik. Célszerű követni a ferritinszintet, amely a vérszegénység recidívájának jó előrejelzője.

Az anémia egyes esetekben folsav és B₁₂-vitamin pótlását is szükségessé teszi. Folsavból napi 5 mg adható 1-4 hónapon át, míg B₁₂-vitaminból parenterálisan 1000 µg/hét alkalmazható 4 héten át, majd havonta 1000 µg dózis javasolható.

Pouchitis

Dr. Pálinkás Dániel, MH Egészségügyi Központ

A pouchitis a rezervoir nemspecifikus gyulladása, amely az etiológiáját illetően a dysbiosisra adott abnormális immunreakció. A pouchitis a colitis ulcerosa miatt IPAA-műtött betegek 40%-át érinti (10 év alatt). A kórjelző tünetek közül kiemelendő a székletszám növekedése, a fájdalmas székelés, az alhasi görcsös fájdalom és a parancsoló székelési inger.

A pouchitis gyógyszeres kezelése elsősorban antibiotikumok alkalmazását jelenti: ciprofloxacin, metronidazol és tinidazol adására kerülhet sor. A kombinált gyógyszeres kezelés ellenére a betegség az esetek 50%-ában rekurrál. Amennyiben a 4 hetes antibiotikum-kezelés is eredménytelen, a kihívást jelentő krónikus antibiotikum-refrakter pouchitis (KARP) áll fenn. Ebben az esetben a terápiában a rektálisan vagy per os adagolt 5-amino-szalicilsav (5-ASA), a rektálisan vagy per os alkalmazott budezonid, az orálisan alkalmazott beklometazon és biológiai szerek (vedolizumab, IFX/ADA, ustekinumab, tofacitinib) kapnak szerepet.

Tévhitek az IBD kapcsán. Paramedicina

Dr. Sarlós Patrícia, Pécsi Tudományegyetem, Klinikai Központ, 1.sz. Belgyógyászati Klinika

Az IBD kezelése integratív szemléletmódot igényel, vagyis a komplementer és az alternatív medicina eszközei és módszerei is megjelenhetnek a terápiás folyamatban. Míg a komplementer medicina eszközei a hagyományos terápia mellett, szakmai források ajánlásával és részben finanszírozott módon kerülhetnek alkalmazásra, addig az alternatív medicina a hagyományos medicina eszközei helyett szakértők által nem ajánlott és a társadalombiztosítás által nem finanszírozott módon van jelen a mindennapokban.

A komplementer-alternatív medicina eszközei a betegek körében népszerűek, azt a felnőttek 33,2%-a alkalmazza, és ez az arány IBD-s betegeknél 50%-ra tehető. Felmerül a kérdés, hogy miért nem ajánlja maga az orvos ezeket a komplementer-alternatív módszereket? Egyrészt, a gyógyszerügyi hatóság (pl. EMA, FDA) nem szabályozza ezeket, hiányzik az alkalmazásukra vonatkozó evidencia, vagyis a hatékonyságuk „anekdotális”, illetve biztonságossági kérdéseket vet fel az alkalmazásuk.

Az előadás során néhány komplementer medicinai eszköz, módszer vonatkozásában vizsgálati eredményeket is bemutatott az előadó, amelyek segíthetnek az IBD-betegeket ellátó szakembereknek a mindennapi tanácsadásban.

Az előadásban elhangzottak között tallózva: a probiotikumok vonatkozásában limitált számú vizsgálati eredmény áll rendelkezésre, amely szerint a probiotikumok Crohn-betegségnél nincsenek hatással a remisszióra, colitis ulcerosa esetén az eredmények indukciót és fenntartást támogató hatást sugallnak, míg pouchitisben tűnik a leginkább támogatottnak a hatásuk, mind preventíve, mind a remisszió fenntartásában. A széklettranszplantáció vonatkozásában további vizsgálati eredményekre van szükség, jelenleg is számos randomizált, kontrollált vizsgálat (RCT) van folyamatban. Az ómega-3 zsírsavak (halolaj) adásának terápiás haszna nem alátámasztott IBD-ben. A kurkumával kapcsolatban – ugyan kis esetszámú vizsgálatokban – születtek pozitív eredmények. Az orvosi kannabisz alkalmazásával kapcsolatban is ismertek kedvező eredmények, történt tüneti javulás, de a betegségaktivitás nem változott.

A nyomelemek közül a cink és a szelén adásához lehet kedvező kimeneteket kötni IBD esetén. A glutamin, Aloe vera-gél, fehérüröm és tömjénfakivonat egyaránt FDA-szabályozással nem rendelkező szerek, amelyek IBD-ben mutatott hatására vonatkozóan nem állnak rendelkezésre RCT-k, így az alkalmazásukhoz köthető potenciális veszélyekkel (szennyezettség, kérdéses minőség) számolni kell.