A colitis ulcerosa (ulcerative colitis – UC) krónikus, fellángolásokkal tarkított, nem megfelelő időben elkezdett kezelés vagy nem megfelelően kontrollált utánkövetés esetén tartós, visszafordíthatatlan bélkárosodáshoz vezető betegség. Bár a gyulladás által különböző hosszúságban érintett bélszakaszok alapvetően befolyásolják a klinikai tünetek súlyosságát, a kiterjedéstől függetlenül a betegek több mint felében súlyos kimenetel, szteroidigény, szteroiddependencia várható, és nem ritka a hospitalizációs igény vagy akár a colectomia sem.

Fókuszban az adherencia

A súlyos szövődmények az esetek többségében megfelelő terápiával elkerülhetőek. A gyógyszeres kezelés sikerességét alapvetően befolyásolja a terápiás adherencia, hogy a beteg mennyire hisz a gyógyszerben és hajlandó azt minden esetben beszedni. Ahhoz, hogy a 100% közeli adherenciát elérjük, fontos a beteg felvilágosítása és az 1. táblázatban szereplő kérdések megbeszélése (1). Erre kellő időt kell szánni és ebbe a folyamatba be kell vonni a speciális tudással bíró IBD-nővéreket is.

Cél a nyálkahártya-gyógyulás elérése

A szaporodó új célzott lehetőségek ellenére a meszalazinkezelés a leggyakrabban alkalmazott terápia UC-ben mind orálisan, mind kombinációban végbélen keresztül alkalmazva. A betegek mintegy 60%-ában ez az elsőként alkalmazott kezelés, mely többszörös terápiaváltást követően, még a harmadvonalban is a leggyakoribb gyógyszerformula. Megfelelő dózisban alkalmazva és elérve a beteg megfelelő adherenciáját, a meszalazinkezelés ki tudja tolni vagy akár szükségtelenné teszi a biológiai kezelés elindítását (2).

Az UC megfelelő minőségű kezelése elképzelhetetlen csak a tünetek alapján, rendszeresen ellenőriznünk kell a laboratóriumi paramétereket, a biokémiai (C-reaktív protein, székletcalprotectin, szérumferritin, transzferrin szaturáció, hemoglobin, trombocytaszám) remissziót. Célunk a nyálkahártya gyógyulásának, a fekélyek megszűnésének az elérése, mely optimális esetben hisztológiai normalizációval is társul.

Ezt a klinikai tünetmentesség és a laborvizsgálati eredmények többnyire jól jelzik, de rendszeres endoszkópos vizsgálatra van szükség az esetek többségében. A nem tünetes betegek többnyire nehezebben fogadják el a kolonoszkópia szükségességét, és nyilvánvalóan megpróbálják elkerülni ezt a számukra általában kellemetlen emlékeket felidéző vizsgálatot. Nem feltétlenül tudjuk meggyőzni őket azzal, hogy a nyálkahártya-gyógyulás a kezelés fontos mérföldköve, évekre előre jelzi a kedvező lefolyást, de ezt az endoszkópia nélkül csak korlátozott pontossággal tudjuk megítélni.

Valós klinikai adat, hogy a biológiai kezelés megkezdését követően a nyálkahártya állapotának ellenőrzése a betegek <25%-ában történik meg, részben azért, mert a klinikailag tünetmentes UC esetén a betegek még kevésbé fogadnak el invazív vizsgálatot, mint pl. az endoszkópia. A biológiai terápiák fekélygyógyító hatásáról részletes százalékos eredményekkel rendelkezünk, jóval kevesebb adatunk van arról, hogy a meszalazinkezelés mennyire hatékony ilyen szempontból. Nagy szükség van emiatt a klinikusokat meggyőző, nagy betegszámú vizsgálatra a meszalazinkezelés nyálkahártya-gyógyító hatásáról, és talán még fontosabb lenne olyan noninvazív döntéssegítő algoritmus, mely megfelelő korrelációt mutat a nyálkahártya állapotával meszalazinkezelést kapó UC-s betegekben.

Egy frissen publikált, post-hoc analízis, mely a meszalazin non-inferiority tanulmányok eredményeit összegzi, szerencsére választ ad kérdéseinkre. A 2. táblázat a bevont betegek adatait mutatja, ez alapján a vizsgálatba bekerülő betegek közepes klinikai és súlyos hisztológiai aktivitást mutattak (3).

A vizsgálat során az endoszkópos javulást értékelték, mely Mayo 0 vagy 1 pontot jelentett, ez megfelel a biológiai terápiás tanulmányok során alkalmazott „nyálkahártya-gyógyulás” kritériumának. A vizsgálat azt mutatta, hogy a betegek 60,1%-ában 3,2 g orális napi dózisú meszalazinkezelés mellett endoszkópos javulás, fekélymentes, gyógyult nyálkahártya volt észlelhető. Az endoszkópos javulás ritkább volt hosszabb betegségfennállás és kiinduló súlyosabb szövettani aktivitás esetén, míg gyakoribb a klinikai tünetek javulása és több mint 50%-os székletcalprotectin (Fc)-csökkenés esetén (3. táblázat).

A vizsgálat elemezte, hogy az Fc változása önmagában elégséges-e ahhoz, hogy endoszkópia nélkül kimondjuk a nyálkahártya-gyógyulást. Az eredmények azt mutatták, hogy sem a kezelés utáni érték, sem a változás mértéke nem elég szenzitív a görbe alatti területek (AUC) alapján (4. táblázat).

Hogyan fokozhatjuk ezt? Milyen értékek figyelembevételével hagyhatjuk el az endoszkópiát?

A fentieket figyelembe véve egy komplex, a klinikai javulás és a vérzés csökkenésének mértékét, a betegség fennállási idejét, a kiinduló hisztológiai súlyosságot és a széklet-Cp mértékének változását is figyelembe vevő pontrendszerre van szükség (5. táblázat).

Látható, hogy minden tényező figyelembevételével a kezelés hatékonyságát ellenőrző kontrollendoszkópia elkerülhető, de ehhez a kiindulási szövettani pontok ismerete nyújt segítséget. Amennyiben ez nem áll rendelkezésre, akkor nem túl régi (optimálisan 5 éven belüli) betegségfennállás, a széklet-Fc legalább 50%-os javulása és teljes klinikai tünetmentesség, a véres széklet megszűnése esetén nem kell endoszkópiát végeznünk a nyálkahártya gyógyulásának ellenőrzésére.

Összefoglaló

A meszalazinkezelés a mai napig is a leggyakrabban alkalmazott kezelés UC-ben. Sikeressége a megfelelő dózison és az adherencián múlik. A nyálkahártya gyógyulása már rövid rávon elérhető vele a betegek jelentős részében. A súlyos szövettani aktivitás és a hosszú betegségfennállás prediktálja a meszalazinkezelés várható sikertelenségét.