Egy közleményben a nyelőcső- és gyomordaganatok 7,2%-át diagnosztizálták olyan betegekben, akikben egy éven belül endoszkópos vizsgálat történt, amely során a jelen lévő tünetek ellenére sem ismerték fel a rosszindulatú daganatot. Ráadásul ez az esetek ¾-ében az endoszkópos tévedésére volt visszavezethető. A vastagbélrák esetében sem jobb a helyzet. Angliában egy közel 300 000 esetet elemző tanulmány szerint a felismert vastagbélrákos betegek 8,6%-ában végeztek kolonoszkópiát 3 éven belül (intervallum-carcinomák). A nem felismert daganatok nagyobb része a jobb colonfélben helyezkedett el, amit nehezebb vizsgálni (előkészítés, coecumelérés), továbbá a jobb oldali vastagbél daganatai gyakran lapos, nehezebben felismerhető léziókból alakulnak ki. A megelőző álnegatív vizsgálatot számos tényező befolyásolja, köztük vizsgáló- és vizsgálatfüggő faktorok is vannak, melyeket képzéssel javítani lehet és kell.
Bár magyar adatok ebben a vonatkozásban nincsenek, sajnos nincs okunk feltételezni, hogy hazánkban jobban teljesítene az endoszkópos társadalom [amortizálódott eszközpark, csúcsra (vagy azon túl) járatott egészségügyi személyzet].
Nem kis részben a fentiek miatt, az endoszkópos vizsgálatok minőségének javítását az európai emésztőszervi endoszkópos és gasztroenterológiai társaságok (ESGE – European Society of Gastrointestinal Endoscopy, UEG – United European Gastroenterology) elsőrendű fontosságúnak határozták meg. Első lépés volt az elérhető bizonyítékok figyelembevételével és konszenzus kialakításával a főbb minőségi mutatók, indikátorok kifejlesztése. Az endoszkópos tevékenységek minőségének ellenőrzésében és javításában a meghatározott indikátorok folyamatos követése fontos feladat, ezek révén biztosítható a betegek számára a legmagasabb szintű ellátás.
Az egészségügyi szolgáltatók és a betegek csak akkor tudhatják, hogy a nyújtott szolgáltatás jó minőségű, ha a minőséget jelző paraméterek mérése és elemzése megtörténik.
A bizonyítékon alapuló minőségi indikátorok lehetővé teszik az egyes endoszkóposok és az endoszkópos vizsgálóhelyek összehasonlítását és az általuk nyújtott szolgáltatás értékelését. Ezek ismeretében megállapítható egy minimálisan elvárt standard és egy célérték minden klinikailag releváns mutató tekintetében, ami a minőség folyamatos javítását segítheti.
A jól kiválasztott indikátorok összefüggenek fontos egészségügyi kimeneteli adatokkal, bizonyítékalapúak, objektívek, reprodukálhatók, a gyakorlatban is használhatók, a szolgáltatók minden szintjén alkalmazhatók. Az indikátorok vonatkozhatnak a beavatkozás előtti, alatti és utáni időszakokra, és értékelniük kell az adott szolgáltatás minden lényeges szempontját. Lehetnek köztük általános érvényű, minden vizsgálatra vonatkozó, vizsgálatspecifikus, illetve betegségspecifikus mutatók. Megkülönböztethetünk továbbá strukturális (pl. vizsgálati számok, személyzet, felszereltség), eljárásrendi (pl. ajánlott profilaktikus módszerek alkalmazása), illetve kimeneteli (pl. komplett vizsgálatok, illetve szövődmények aránya) mutatókat.
A teljesítményindikátorok egységesítése és folyamatos monitorozása szükséges a szolgáltatók összehasonlító értékeléséhez, és a szolgáltatások minőségének javításához.
A fenntartónak betegbiztonsági és költséghatékonysági szempontból is fontos ismerni, hogy melyik szolgáltató tudja teljesíteni a minimálisan elvárt és fejlődési célként kitűzött teljesítménymutatókat, melyik ellátónál milyen tényezőket szükséges megváltoztatni, javítani. Az endoszkópos jártasság az esetszámmal arányosan növekszik, hasonlóan a sebészeti beavatkozásokhoz, a szövődmények előfordulása is gyakoribb a kisebb tapasztalatú vizsgálóknál. Fentiek miatt a minőség javítását eredményezheti pusztán a minimálisan elvégzendő vizsgálati számok megállapítása is. Bizonyos endoszkópos vizsgálatokat centralizálni kell, ahol kevesebb vizsgálóra jut több vizsgálat, mert csak így érhető el a biztonságos szinthez szükséges vizsgálati szám. Ezen döntések meghozatalában is elengedhetetlen a minőségi indikátorok objektív monitorozása és elemzése.
Kizárólag az orvosok elhivatottságában bízhatunk – állítja prof. dr. Czakó László
A Magyar Gasztroenterológiai Társaság és az MGT Endoszkópos Szekciójának vezetősége az idők szavát meghallva munkacsoportot hozott létre a nemzetközi minőségi irányelvek hazai adaptálására. Többen (Czakó, Gyökeres) tagjai voltunk egy európai irányelvfejlesztő és -kidolgozó bizottságnak az ERCP és az endoszkópos ultrahang vonatkozásában.
Célunk volt, hogy egy használható, a későbbiekben könnyen digitalizálható, auditálásra is alkalmas minőség-ellenőrző, fejlesztő irányelvet hozzunk létre. A dolog logikájából fakad, hogy ezt minden egyes endoszkópos beavatkozás tekintetében külön kellett megtegyük. Így hoztuk létre a nemzetközi ajánlásokat követve és kreatívan adaptálva a hazai minőségi mutatók rendszerét (1).
A minőségi mutatók meghatározása során az egységesség, a jobb digitalizálhatóság és könnyebb auditálhatóság céljából a felső endoszkópia, az alsó endoszkópia, a pancreatobiliaris (ERCP – endoszkópos retrográd cholangio-pancreatográfia; EUH – endoszkópos ultrahang), a kapszulaendoszkópia és az enteroszkópia vonatkozásában a magyar ajánlásban a minőségi alterületeket egységesen (1−8) számoztuk, minden szám ugyanazon szempontrendszert jelenti (1. Vizsgálat előtti minőségi mutatók, 2. A vizsgálat teljességével kapcsolatos, 3. A kóros elváltozások felismerésével kapcsolatos, 4. A kóros elváltozások menedzselésével kapcsolatos, 5. Szövődményekkel kapcsolatos, 6. Vizsgálati számokkal kapcsolatos, 7. Betegelégedettséggel kapcsolatos, 8. Vizsgálat utáni minőségi mutatók). A kulcsmutatókat nagybetűvel, míg az alárendelt minőségi mutatókat kisbetűvel jelöltük. A generált kód első betűje felső endoszkópia esetében „F”, alsó endoszkópiánál „A”, pancreatobiliaris endoszkópiánál „P”, kapszulaendoszkópiánál „K”, enteroszkópiánál „E”, a harmadik betű pedig sorrendben az abc betűi szerint egyes külön mutatókat jelez, nagybetűvel kiemelve a kulcsindikátorokat. Az egységesség érdekében, ahol mód volt rá, a minőségi mutató meghatározása, észszerűsége, kiszámítási módja, az esetleges kivételek mellett meghatározásra került a minimum standard és a célérték, valamint ennek ellenőrzési módszere és a rendelkezésre álló evidencia ereje is.
A szűrő kolonoszkópia kiemelt jelentősége miatt a minőségi endoszkópos irányelvbe foglaltuk bele saját szerkezettel a szűrő kolonoszkópos program során alkalmazott minőségi mutatókat, illetve a bélelőkészítés alapvető fontossága miatt az azzal kapcsolatos néhány alapvetést is.
Az endoszkópos szolgáltatás komplex minőségi mutatóinál szigorúan ragaszkodtunk az európai irányelvhez, itt 9 különböző alterületbe foglaltuk össze a 30 minőségi mutatót. (Ide kattintva érhetik el az irányelvet!)
Az egészségügyi szakmai irányelv azon felnőtteket és gyermekeket ellátó gasztroenterológusokra vonatkozik, akik a tápcsatorna bármely területén diagnosztikus vagy terápiás endoszkópos vizsgálatokat végeznek akár a járóbeteg-, akár a fekvőbeteg-ellátásban. Az irányelvben részletezett minőségi mutatók betartása az ellátott betegek egészségének javulását és/vagy megőrzését eredményezi, valamint az egyes endoszkópos orvosok, illetve szolgáltatók tevékenységének optimalizálását.
Az endoszkópos szolgáltatásokra vonatkozó irányelv speciális tárgyi feltételek biztosítása szervezési kérdések vonatkozásában a szolgáltatóra olyan feladatokat ró, amelyek teljesülésével önmagában növelhető a minőség (nagy felbontású endoszkópos rendszer emelt szintű képalkotó technológiával, képrögzítő rendszer, szén-dioxid-inszufflátor, nagy nyomású vízpumpa, korszerű, mikroprocesszor-vezérelt elektrosebészeti vágóegység biztosítása).
Összefoglalva, az endoszkópia hazai minőségi mutatóinak kidolgozásától az várjuk, hogy objektív tükröt tart a finanszírozó, a szolgáltató és a későbbiekben akár a betegek elé is az egyes beavatkozások adott intézményben, vagy adott orvos által elért teljesítményéről. Ez éppúgy fontos a nagy számban végzett, ún. rutinbeavatkozások tekintetében (gasztroszkópia, kolonoszkópia), mint a speciálisabb, kevesek által végzett endoszkópiáknál (ERCP, endoszkópos ultrahang, enteroszkópia, kapszulaendoszkópia). A bevezetőben említett adatok rávilágítottak arra, hogy még a „rutin” vizsgálatok esetében is mekkora jelentősége van a megfelelő minőségnek (lásd elnézett tumorok). Fokozottan igaz ez a speciális, kisebb számban végzett endoszkópos vizsgálatokra, mivel a gyakorlatlansággal összefüggő kisebb sikerességi és magasabb szövődményarány mind a betegek kárára történik. Ez utóbbi vizsgálatok tekintetében a centralizáció elkerülhetetlen.
Kényesebb kérdés a finanszírozás ügye. Jómagam azt gondolom, már középtávon is a megfelelő minőségi mutatók eléréséhez kellene a finanszírozónak kötnie az endoszkópos beavatkozások megtérítését, rákényszerítve így a szolgáltatókat, hogy kikényszerítsék a megfelelő minőségű ellátásra törekvést a dolgozókból, mert a betegek érdekét ez szolgálja.
Úgy javíthatjuk országosan az endoszkópos ellátás színvonalát, hogy a rutinbeavatkozásokat kellő időt és odafigyelést allokáló, önmaguk minőségi mutatóival tisztában lévő, azt folyamatosan javítani szándékozó orvosok végzik.
Ezzel a kolorektális rákszűrő program hatékonyságának növeléséhez is nagyban hozzájárulhatunk. A tartósan „alulteljesítő” kollégák továbbképzésre kötelezése európai országokban elfogadott szankció, amivel a minőség szignifikáns javulását lehet elérni. A speciális beavatkozások végzése pedig olyan szakemberek kezébe való, akik azt igazoltan elsajátították, akár licencképzés keretében is, majd ezt követően szakmai karrierjük során módjuk nyílik megfelelő esetszám elérésével kompetenciájuk megtartására, továbbfejlesztésére.
