A gasztroenterológiai témájú szakmai irányelvek kidolgozása valóban váratott magára az utóbbi években, hiszen a 2008 és 2017 közötti hosszú szünet után először 2017-ben, akkor is mindössze két szakmai irányelv látott napvilágot, az egyik az endoszkópos ultrahang alkalmazásáról szólt, a másik az akut hasnyálmirigy gyulladás ellátását foglalta össze. Ez nem jelenti azt, hogy nem születtek iránymutatásként szolgáló ajánlások, de a hatályos protokollok valóban hiányoztak.
Éppen ezért öt évvel ezelőtt, 2018-ban a Magyar Gasztroenterológiai Társaság elnöksége a legfontosabb magyar nyelvű szakmai ajánlások megírásának szükségességéről döntött, szavazással rangsoroltuk a szakmán belüli témákat. Ezt követően kezdődött el a munka, a témafelelősök kijelölése, a témák egyeztetése a minisztériummal, valamint a munkacsoportok tagjainak felkérése. Egyszerre öt protokoll elkészítését indítottuk el, ám a listánkat később bővítettük is.
A gastro.ferring.hu oldalon ide kattintva érhetik el az irányelveket!
A koronavírus járvány sajnos nem kedvezett a közös munkának, úgy gondolom, hogy részben ez is szerepet játszott abban, hogy az elhatározást követően 2 évet kellett várni az első irányelv megszületésére, amely a „Hagyományos széklet-transzplantációs eljárás kivitelezése” volt. Ez valószínűleg pozitívan hatott az irányelveken dolgozó szakértőkre, a felgyorsult ütem eredményeképpen további 4 követte ezt. 2021-ben megjelent „Az endoszkópos polipektómia mukozektómia, endoszkópos szubmukóza disszekció, endoszkópos teljes rétegvastagságú reszekcióról” című szakmai irányelv, majd 2023-ban megjelentek „A fekélyes vastagbélgyulladás gyógyszeres és sebészeti kezelése” (Egészségügyi Közlöny 2023/7.), az „Epeút- és epehólyag-gyulladás: diagnosztikus kritériumok és terápia” (Egészségügyi Közlöny 2023/8.), illetve a „A Crohn-betegség terápiás stratégiája” (Egészségügyi Közlöny 2023/14.) című irányelvek a az Egészségügyi Szakmai Kollégium honlapján. Azt reméljük, hogy az idei, a 2023-as esztendő a szakmai protokollok szempontjából kiemelkedő év lesz, jelenleg két, az „Endoszkópia minőségi követelményei” és „Az endoszkópos ultrahang diagnosztikus és terápiás alkalmazása” címmel közreadandó irányelvünk várja a Belügyminisztérium jóváhagyását, utóbbi a 2017-ben íródott, majd 2020-ban érvényét vesztett irányelv frissített változata. Ezeken felül elkészült és elbírálásra vár „A Hidrogén (H2) kilégzési teszt” irányelve is.
Miért is kell sok időt várni egy-egy irányelv megjelenésére?
A fejlesztő munkacsoport munkájában legtöbbször több társszakma, Tagozat képviselői vesznek részt, többszöri egyeztetésre, összehangolásra van szükség a munka során a fejlesztők között. A leggyakrabban érintett Tagozatok a Sebészet és Egynapos Sebészet, a Radiológiai, az Infektológia, a Háziorvostan Tagozat, csak hogy néhányat említsek. Hozzáteszem azért azt is, hogy egy a társszerzők által elkészült, többszörösen javított és ellenőrzött irányelv a minisztériumban is hosszan tartó, alapos ellenőrzésen esik át, az akár többszöri javítási kérelmek hónapokkal hosszabbítják meg az irányelvek elfogadásáig, majd megjelenéséig eltelt időt. Jelenleg négy további irányelv készül, „A gastroesophagealis reflux betegség szövődménymentes és szövődményes állapotainak diagnózisa, terápiája és gondozása”, „A felnőtt korú irritábilis bél szindrómában szenvedő betegek diagnózisa, terápiája és gondozása”, a „Speciális helyzetek felnőttkori gyulladásos bélbetegségekben-diagnosztika, kezelés, gondozás” és az „Endoszkópos vizsgálatok kivitelezése thrombocyta aggregáció gátló vagy antikoaguláns kezelésben részesülő (direkt antikoagulánsok is) betegekben”.
Most a fekélyes vastagbélgyulladás terápiás protokolljának jelentőségére szeretném felhívni az olvasók figyelmét.
Ezen az irányelven tényleg nagyon sokat és hosszú ideig dolgozott a fejlesztőcsoport. Mire elkészült, már szinte frissíteni is kellett, hiszen időközben új terápiás készítményt fogadott be a Nemzeti Egészségbiztosítási Alapkezelő, így változott a finanszírozási protokoll is. Az irányelv elkészítéséhez döntően az Európai Crohn Colitis Társaság ajánlását vettük figyelembe. Akárcsak a többi protokoll esetében is ezt adaptáltuk a hazai viszonyokra. A szakmai irányelv döntően a fekélyes vastagbélgyulladás gyógyszeres és sebészeti kezelését részletezi. Didaktikusan felépítve tárgyalja az enyhe és közepesen súlyos, majd a közepesen súlyos-súlyos colitis ulcerosa indukciós, illetve fenntartó kezelésének hazánkban is elérhető gyógyszeres lehetőségeit, adagolási módjait, azok gyakoriságát. A kiemelt, tömören megfogalmazott, magyar nyelvű ajánlások segítséget adnak a gyakorló gasztroenterológus számára a különböző terápiás lehetőségek alkalmazhatóságának megítélésében, azok terápiás lépcsőkön való elhelyezésében.
A fekélyes vastagbélgyulladás terápiás gyakorlatában van néhány olyan gyakori és rossz, megszokásokon alapuló tévedés, mellyel az egyetemi klinikán gyakran szembesülünk.
A saját tapasztalataim alapján a krónikus aktív colitises betegek körében az egyik leggyakoribb probléma még mindig a tartós szteroid kezelés. A szisztémás szteroidok hosszú távon komoly mellékhatásokat, szövődményeket eredményeznek, sajnos a nemzetközi felmérésekből is egyértelműen látszik, hogy a mai napig magas a szteroid dependencia aránya. Sajnos a treat-to-target (célirányos) kezelési elv személete, vagyis a dinamikus, folyamatos monitorozást igénylő, objektív tényezőkön alapuló terápia-optimalizációs modell még nem a napi rutin része. Sok szakorvos nem vált időben hatékonyabb készítményre, a kontrolvizsgálatok során sokszor elmarad a biomarkereken és nyálkahártya direkt ellenőrzésén alapuló objektív megítélés, nem feltétlen az ajánlások szerint történik az endoszkópos surveillance időzítése, a terápiákkal összefüggő prevenció, szűrővizsgálatok elvégzése. A súlyosan aktív betegeknél a hospitalizáció elmaradása, a bélmentő kezeléssel vagy éppen a sebészeti referálással való késlekedés, a thrombózis profilaxis és a szuperinfekció kizárásának hiánya az, amit meg kell említeni.
Éppen ezért a Colon Szekció jövőbeni terve között szerepel, hogy igény szerint továbbképző előadásokat tartunk a Szekcióban résztvevő kollégák munkahelyein választott témakörökben. Ez segítséget jelenthet pl. a fekélyes vastagbélgyulladásban szenvedő betegeket ellátó, magukat kevésbé jártasnak érző kollégák tudásának bővítésében. Ahogy a múltban, úgy a jövőben is törekszünk az evidenciákon alapuló, gyakorlati szemléletű információátadásra, nem csak az elérhető és szerencsére egyre inkább bővülő kezelési lehetőségeket mutatjuk be, hanem megpróbálunk egy szemléletet is átadni ezeknek a betegeknek a gondozására vonatkozóan.
Interjú dr. Hritz Istvánnal, aki az ESGE Oktatási Bizottságának élén áll
