– Az IBD-s nők és férfiak fogamzóképessége mennyiben tér el az átlagtól?
– A közösségi és populációs alapú vizsgálatok azt mutatják, hogy az IBD-s nők fogamzóképessége hasonló az általános populációéhoz, ám sajnos az IBD-ben szenvedő nőknél alacsonyabb a gyermekvállalási kedv. Ennek egyik oka az, hogy a leendő édesanyák attól félnek, hogy a gyulladásos bélbetegséget utódaik is örökölhetik, a másik hátráltató tényező esetükben a krónikus fáradtság, ami alacsonyabb szexuális vággyal és aktivitással társul. A gyermekvállalásról nem kell lemondaniuk a gyulladásos bélbeteggel együtt élni kénytelen hölgyeknek sem, de vannak „alapszabályok”, melyeket nem szabad figyelmen kívül hagyni.
Azt feltétlen tudni kell, hogy az IBD terhességre gyakorolt hatását alapvetően a betegségnek a fogamzás idején való aktivitása határozza meg. Ha inaktív periódus alatt történik a fogamzás, mind a spontán abortusz, mind a terhesség alatti, valamint perinatális szövődmények tekintetében nem növekszik a rizikó az átlagos populációhoz képest.
Ha a fogamzás aktív időszakban következik be, úgy a spontán abortusz, a koraszülés és a kis születési súly kockázata is magasabb. A magzati halálozás a műtéti beavatkozást igénylő esetekben nagy, a vetélés/halvaszületés aránya 18-40% lehet. Ezeket a tényeken alapuló információkat nem lehet elégszer és elég erőteljesen hangsúlyozni! A biztonságos gyermekvállalás együttműködésen alapuló folyamat, bizalom, elkötelezettség és elköteleződés kell hozzá.
– A gyógyszeres kezelés miatti félelem mennyiben befolyásolja a nők gyermekvállalási hajlandóságát?
– Mivel a gyulladásos bélbetegséggel rendszerint fogamzóképes korban szembesülnek a nők, így ez számos problémát vet fel, ezért már a gyermekvállalás gondolatának felmerülésekor is szükségszerű, hogy egy multidiszciplináris team tanácsadással segítse a családokat.
A leendő édesanyáknak tudniuk kell, hogy az IBD kezelésére alkalmazott szerek többsége biztonságos, a kezelés folytatása a terhesség ideje alatt is fontos.
A beteg állapotának folyamatos követése segít eloszlatni a felmerülő kételyeket, félelmeket. Csak közösen tehetünk azért, hogy csökkentsük az önként vállalt gyermektelen családok számát. Mi orvosok rengeteget tehetünk azért, hogy hozzásegítsük pácienseinket ahhoz, hogy a lehető legoptimális körülmények hozzák világra gyermeküket.
– Az IBD terápiája során alkalmazott különféle sebészeti beavatkozások (nők/férfiak) mennyiben befolyásolják a fertilitást?
– A sebészi kezelés összehasonlítva a gyógyszeres kezeléssel csökkentheti a fogamzóképességet – erre minden esetben fel kell hívni a pácienseink figyelmét. Férfiak esetében limitált adat áll rendelkezésünkre, ám a tapasztalatok azt bizonyítják, hogy a kismedencét érintő sebészeti beavatkozások impotenciához, valamint ejakulációs problémákhoz vezethetnek. A colitis ulcerosa standard műtéti kezelése a restoratív proctocolectomia, amely során a colont és a rectumot távolítják el, majd a tápcsatorna folytonosságát az ileumból képzett pouch és a canalis analis anastomosisával állítják helyre (IPAA). Ezen műtéten átesett betegeknél a helytelen rétegben való preparálás következtében kialakuló idegsérülés(ek) miatt jelentkezhet retrográd ejakuláció, valamint erektilis diszfunkció, amelyek potenciálisan megnehezíthetik a megtermékenyítést.
Nők esetében megfigyelték, hogy a kismedencét érintő műtét után a szubfertilitás (egy éven belül nem következik be a fogamzás) előfordulásának gyakorisága emelkedik. Több különböző metaanalízis szerint az infertilitás rizikója 2-3-szorosra emelkedik az IPAA műtét után (a gyógyszeres kezelés alatt álló betegekéhez képest). Ennek hátterében leggyakrabban a kismedencei adhéziók következtében kialakuló hydrosalpinx, fimbriakárosodás, illetve tubalis obstrukció állnak. Fontos, hogy szemben az IPAA-val, az ileorectalis anastomosis a termékenységet nem befolyásolja jelentős mértékben, így, ha a rectumot nem érinti a gyulladás, gyermekvállalást tervező hölgyek esetében ez a műtéti eljárás is választható (colitis ulcerosás betegeknél azonban ez a kritérium az esetek döntő többségében nem teljesül). Retrospektív tanulmányok alapján laparoszkópos műtét után a kevesebb visszamaradó adhéziónak köszönhetően jóval kisebb arányú az infertilitás, mint nyílt műtétek esetén.
– Az IBD-re specializálódott gasztroenteroógus szakorvosok mennyire tájékozottak a témában? Van párbeszéd a szakmák között a biztonságos gyermekvállalás érdekében?
– Az gondolom, hogy az IBD centrumokban minden szakorvos „otthonosan mozog ebben témában”, hiszen hetente biztos, hogy több terhesség előtt álló, illetve már állapotos kismama konzultál kezelőorvosával. A nem kifejezetten gyulladásos bélbetegekre fókuszáló és/vagy kisebb betegforgalmú gasztroenterológiai osztályokon adódhat e kérdéskörben bizonytalanság. Az én tapasztalataim szerint szerencsére ma már a szülészek-nőgyógyászok között sem ismeretlen az IBD-ben alkalmazott biológiai terápia.
Ám évekbe telt, mire eljutottunk odáig, hogy nőgyógyász kollégáink elfogadták, hogy az azathioprin kezelés nem kontraindikációja a terhességnek és vállalják az immunszuppresszív kezelés alatt álló betegeink gondozását is. Mi intézményen belül szorosan együttműködünk velük és már „több faliújságnyi” boldog, egészséges kis-és nagy babánk van.
Sajnos a nőgyógyászok és gasztroenterológusok közötti szakmai együttműködés alapjait lefektető hazai úgynevezett konszenzusnyilatkozat eddig nem készült el, de jó, hogy beszélünk róla, mert ezt pótolnunk kell.
Mi a terhesgondozás során alapvetően az ECCO irányelveit vesszük alapul. Remisszióban történt fogamzás, zavartalan terhesség, terhesség alatti remisszió esetén a betegeinket tanáccsal ellátva szinte bármely szülészetre biztonsággal engedjük. Aktivitás, szövődmények jelenléte estén én mindenképpen IBD háttérrel is rendelkező intézményben javaslom a gondozást és szülést. Az utolsó hónapok előtt pedig célszerű a nőgyógyász kollégával a tervezett szülés módját is átbeszélni. Aktív perianális betegség (fistula, fissura, tályog, rectovaginalis fistula, analis stenosis) esetén elektív császármetszés javasolt. IPAA műtéten átesett betegnél is császármetszés relatív indikációja áll fenn, ezt minden esetben egyénileg kell mérlegelni a kismedencei flóra és az inkontinencia veszélye szempontjából.
Ezzel kapcsolatosan érdemes megemlíteni, hogy a 2022. november 29-én lezajlott Ferring szimpózium pont az IBD és fertilitás kérdését elemezte, főként a nőgyógyászok szemszögéből – erről keveset hallunk itthon is. A visszanézhető webinárium során a termékenységi problémákat a mítoszok és valóság szempontjából elemző előadásában Maria Teresa Abreu (USA) azt mondta, hogy posztoperatív kialakult infertilitás esetében laparoszkópos műtéttel az egészséges populációval megegyező arányban sikeresen alkalmazták az in vitro fertilizációs kezelést (IVF). Ezzel kapcsolatosan Michel De Vos (Belgium) hangsúlyozta az életkor jelentőségét, hisz a 40 év feletti a megfelelő petesejt aránya sokkal alacsonyabb és az IVF kezelések hatékonysága is kisebb. Felhívta a figyelmet arra is, hogy az IBD-vel együttesen fenálló obezitás, metabolikus szindróma, és autoimmun betegség negatív hatással van a fertilitásra. A szakértők egyetértettek abban is, hogy annak ellenére, hogy az IVF kezeléseknek lehetnek mellékhatásai, ám ezek aránya folyamatosan csökken, miközben a terápiás eredményesség folyamatosan javul. Éppen ezért sikertelen fogamzás esetén érdemes és fontos pácienseinket időben irányítani IVF centrumokba.
– Melyek a szülés utáni gondozás legfontosabb tudnivalók, teendők a gondozó orvos számára?
– A szüléssel nem fejeződik be a gyulladásos bélbetegek komplex kezelése. Császármetszés esetén, a passage beindulása és sebgyógyulási zavar hiányában – a beteg állapotától függően – akár 48 órán belül folytatható a biológiai kezelés. Hüvelyi szülés esetén, amennyiben nincs fertőzés gyanú, akár már a szülés másnapján is. Tofacitinib, metotrexat mellett a szoptatás tiltott, amennyiben a beteg állapota igényli a többi biológiai kezelés folytatható. A meszalazin előnyösebb, mint a szulfasalazin, a thiopurin terápia folytatható, az étrend-kiegészítők közül a görögszénamag kerülése javasolt. Fontos, hogy a neonatológus számára dokumentáljuk, hogy az újszülött milyen oltásokat kaphat, ugyanis élő kórokozót tartalmazó védőoltást az újszülött az első 6 hónapban nem kaphat biológiai kezelés mellett (TBC, rota).
– A betegek félelmeiről (öröklődés, magzati szövődmények előfordulása) már beszélt, de melyek az orvosok között keringő leggyakoribb tévhitek?
– Remélem az orvosok között már tévhitek nincsenek, inkább dilemmák fogalmazódnak meg (pl. a terhesség ideje alatt folytatható-e Immunmoduláns kezelés? Szülés után hogyan kontrolláljuk, kezeljük a beteget?) Én azt látom, hogy az IBD-s betegek ellátása egyre inkább centralizálódik, ám a nagy centrumok teljesítő képességük határához értek. A háziorvosok, az alapellátás nyújtó kollégák edukációja zajlik, azt reméljük, hogy a közeljövőben kicsit többet vállalnak majd a krónikus betegek gondozásából. Szerencsére az IBD-s betegek ellátására szolgáló terápiás palettánk bővült. Az elmúlt években nagy hangsúlyt fektettünk a korai diagnózisra, a „red flag”-ek alkalmazása gyorsítja a korai szakorvoshoz történő beutalást, hiszen csak ekkor van esély a szövődmények és a sebészei kezelés hosszútávú megelőzésére. Az orvos-beteg közötti bizalom alapvető, fontos, hogy a betegek is őszinték legyenek magukhoz és háziorvosukhoz és vérzés, sipoly, éjszakai hasmenés, láz stb. esetén időben forduljanak szakemberhez, ne a vizsgátoktól való félelem tartsa őket távol az orvosoktól. Remélem, hogy folyamatosan javulunk ezen a téren, én biztos, de rajtam kívül még nagyon sokan, ezen dolgozunk nap, mint nap.
