A diagnosztikus és terápiás endoszkópos vizsgálatok a gasztroenterológiai ellátás egyik alappillérét képezik. A betegek vizsgálattól való félelme és szorongása azonban jelentősen limitálhatja a vizsgálaton való részvételi hajlandóságot, esetenként a vizsgálat komplettálását is megakadályozhatja. Az endoszkópos beavatkozások előtti premedikáció alkalmazása lehetőséget biztosít a betegek szorongásának oldására és együttműködésének és komfortérzetének növelésére, ezáltal elősegíti a beavatkozások biztonságos és sikeres elvégzését és hozzájárul az endoszkópia minőségének javításához. (1)

A szedációs lehetőségek alkalmazhatóságára vonatkozóan nincs teljesen egységes álláspont, a nemzetközi gasztroenterológiai és aneszteziológiai társaságok utóbbi években megjelenő, egységesség megteremtését célzó ajánlásai (2−5) ellenére a hatályos jogszabályoknak megfelelően ez továbbra is országonként eltérő lehet. Ezen belül is a legtöbb kérdés a szedáció alkalmazására jogosult egészségügyi személyzet vonatkozásában merül fel, elsősorban a mélyebb, potenciálisan több adverz eseménnyel kísért szedációs lehetőségek kapcsán.

A szedáció alapvető célja a beteg éberségi szintjének gyógyszeres úton való csökkentése. Az endoszkópos beavatkozások kapcsán alkalmazott szedáció mértéke a szorongásoldó hatású minimális szedációtól a teljes anesztéziáig terjedhet. (1. táblázat)

A szedációs szintek által alkotott skála folytonos, az egyes éberségi szintek között ennek megfelelően átmenet lehet. Figyelembe kell venni továbbá a szedatívumokra adott reakciók egyéni variabilitását. A mérsékelt és mély szedáció közti átmenet kapcsán speciális szakértelmet és technikai ismereteket igénylő beavatkozásokra is szükség lehet (pl. légútbiztosítás, kardiovaszkuláris reszuszcitáció), amelyek a betegmonitorozásra kijelölt további szakember(ek), illetve aneszteziológus jelenlétét követelhetik meg. (1, 2)

Optimális szedatívum

A szedáció kívánt szintje, valamint az optimálisan választandó szedatívum tekintetében nincs egységes állásfoglalás: a tervezett beavatkozás típusa, illetve a beteg életkora, egészségi állapota, egyidejű gyógyszeres kezelése, a beavatkozást megelőző szorongása, fájdalomtűrő képessége határozza meg. Bizonyos betegek esetén az endoszkópos vizsgálatok szedáció nélkül is elvégezhetők: az idősebb betegek, a férfiak, a nem szorongó betegek, illetve akik anamnézisében nem szerepel hasi fájdalom, rendszerint jobban tolerálják az endoszkópos beavatkozásokat szedáció nélkül vagy kis dózisú szedatívummal. (3)

Egy kérdőíves felmérés alapján történt, nagy betegszámú tanulmány alapján nem volt különbség a szűrő kolonoszkópiák során és azt követően tapasztalt fájdalom szempontjából a szedáció nélkül vagy kisfokú szedációban végzett vizsgálatok között. (6)

A diagnosztikus és az egyszerűbb terápiás beavatkozások általában minimális vagy mérsékelt szedációban végzendők, a hosszabb és bonyolultabb eljárások [pl. endoszkópos ultrahang (EUH), endoszkópos retrográd kolangio-pankreatográfia (ERCP), enteroszkópia, endoszkópos szubmukóza-disszekció (ESD), perorális endoszkópos miotómia (POEM)] azonban mély szedációt vagy általános anesztéziát tehetnek szükségessé. (7)

Minimális és mérsékelt fokú szedáció kivitelezése rendszerint anxiolitikus hatású benzodiazepinekkel történik önmagukban vagy az analgetikus hatással is rendelkező opioidokkal való kombinációban. (3) Az ESA ajánlása alapján (2) ezen szerek alkalmazásához nem szükséges aneszteziológus jelenléte, amennyiben a betegnek nincs magas rizikót jelentő súlyos fokú szisztémás társbetegsége.

Nem mellékes hatások

Mindazonáltal tisztában kell lenni az alkalmazott szerek mellékhatásprofiljával, esetleges interakcióival és azok kezelési lehetőségeivel. A leggyakrabban alkalmazott benzodiazepin készítmény a gyors hatáskezdetű, rövid hatású, retrográd anamnéziát indukáló midazolam. Opioidokkal való együttes alkalmazás esetén a szinergista hatás miatt a légzésdepresszió fokozott rizikójával is számolni kell. A gyógyszerre mutatott érzékenységben nagyfokú eltérések lehetnek, továbbá időnként paradox reakcióként nyugtalanság, agitáció léphet fel; ilyen esetekben a dózis növelése magában hordozza a túladagolás veszélyét is. Emiatt benzodiazepinek alkalmazásakor minden endoszkópos laboratóriumban elérhetőnek kell lennie az antagonista hatású flumazenilnek, valamint az opioidok hatásának felfüggesztésére alkalmas naloxonnak is. Az antagonista szerek hatásidőtartama azonban rendszerint rövidebb, mint maguknak a szedatívumoknak a hatása, emiatt hosszabb megfigyelési időszakra lehet szükség.

A midazolam alkalmazása mellett esetenként előforduló anterográd amnézia miatt ilyen készítmények használatakor a betegek kizárólag kísérettel, a kezelőorvos javaslatára bocsáthatók el az egészségügyi intézményből a beavatkozást követően. A benzodiazepin-opioid kombináció hatása kiegészítő szerek (pl. difenhidramin, prometazin, droperidol) alkalmazásával esetlegesen tovább potencírozható, azonban utóbbi alkalmazása esetén a QT-idő megnyúlásának veszélye miatt fokozott óvatossággal kell eljárni.

Mérsékelt fokú szedáció érhető el ezenkívül ún. balanszírozott propofolszedáció alkalmazásával is, amely a benzodiazepin-opioid kombináció melletti kis dózisú propofol alkalmazását jelenti. Ilyen esetben az alacsonyabb dózisoknak köszönhetően elkerülhető a túlzott szedáció a propofol előnyeinek (gyorsabb hatáskezdet és rövidebb hatásidőtartam, nagyobb betegelégedettség) érvényesülése mellett.

Aneszteziológusok által végzett propofolszedáció vagy a NAAP?

A midazolam alkalmazási előirata nem aneszteziológus által végzett szedációra történő alkalmazás esetén a legfrissebb terápiás irányelvek figyelembevételét javasolja. (8) Az Egészségügyi Minisztérium Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Szakmai Kollégium által 2006-ban összeállított, és jelenleg is hatályban lévő szakmai protokollja (9) mind a benzodiazepinek, mind az opioidok intravénás alkalmazása esetén a beavatkozást végző személytől független, a légútbiztosítás, intubálás, lélegeztetés módszereiben kellő jártassággal bíró felelős orvos jelenlétét és szoros betegmonitorozás szükségességét írja elő. Az ASGE ajánlása alapján mérsékelt szedáció esetén a betegmonitorozásra kijelölt személy a monitorozás mellett végrehajthat rövid, megszakítható feladatokat (pl. biopszia), ellentétben a mély szedációval, amikor a beteg megszakítás nélküli megfigyelésére van szükség. Ilyen esetben a betegmonitorozást végző személy más feladatokat nem láthat el.

A beteg vérnyomásának, szívfrekvenciájának, oxigénszaturációjának, légzésszámának, éberségi szintjének és komfortérzetének követése minden esetben szükséges, folyamatos EKG-monitorozásra ellenben csak jelentős kardiovaszkuláris vagy tüdőbetegség megléte, valamint idős betegek és várhatóan hosszabb időtartamú beavatkozások esetén van szükség. (3)

A mély szedáció elérése leggyakrabban propofol alkalmazásával történik, köszönhetően ultragyors hatáskezdetének, rövid féléletidejének és ebből adódóan kiszámítható, jól titrálható hatásának, valamint az alkalmazását követő rövidebb ébredési időnek. (2) A betegelégedettség és a vizsgálatok jobb tolerálhatósága mellett további előnyt jelent, hogy propofolszedáció alkalmazásával a vizsgálatok minőségi mutatói is javíthatók: egy izraeli munkacsoport közelmúltban megjelent, nagy esetszámú kohorszvizsgálata során mind a polipdetektációs ráta, mind a coecum és terminalis ileum intubációs ráta emelkedését tapasztalták propofolszedációban végzett colonoscopiák esetén. (10) A propofol dózisdependens módon képes szedáció és amnézia kiváltására, érdemi analgetikus hatás hiányában viszont gyakran lehet szükség opioidokkal való kombinációjára. A korábban említett szerekkel ellentétben propofol esetében nem áll rendelkezésre antagonista hatású készítmény, így – figyelembe véve a szer viszonylag szűk terápiás tartományát, illetve a légzésdepressziót, hemodinamikai instabilitást és bradikardiát mint lehetséges mellékhatásokat – alkalmazása fokozott körültekintést, szakértelmet, valamint folyamatos monitorozást igényel.

Mindezek miatt a propofol alkalmazhatóságában jelentős eltérések tapasztalhatók az egyes országok között. Az Egyesült Államokban, valamint bizonyos európai országokban (pl. Ausztria, Dánia, Hollandia, Görögország, Németország, Svájc és Svédország) lehetőség van a propofol nem aneszteziológus által történő alkalmazására is (non-anesthesiologist administration of propofol, NAAP); az érintett országokra vonatkozóan az ESGE/ESGENA 2013-ban kiadott irányelve foglalja össze a képzéssel kapcsolatos egységesített kritériumokat. (11)

Ezzel szemben Magyarországon kizárólag aneszteziológiában vagy intenzív betegellátásban megfelelő gyakorlattal rendelkező orvos által, kórházban vagy megfelelően felszerelt ambulancián adható. Emellett a beteg vitális paramétereinek folyamatos monitorozására van szükség, továbbá állandóan és azonnal rendelkezésre kell állniuk a légútbiztosításhoz, mesterséges lélegeztetéshez szükséges eszközöknek és más, az újraélesztéshez szükséges felszereléseknek. (9, 12)

Azokban az országokban, ahol van lehetőség NAAP alkalmazására, továbbra is forrongó kérdést jelent, hogy az aneszteziológusok által végzett propofolszedáció vagy a NAAP az optimális megoldás. Utóbbi esetén egyre nagyobb teret nyer a korábbi, megfelelő képzésben részesült szakasszisztens általi propofoladagolás koncepciójának továbbfejlesztett változata, mely szerint a szedatívum beadásáért az endoszkópiát végző orvos vállal felelősséget, az ő felügyelete mellett történik a gyógyszer adagolása.  (13) NAAP végzésére kizárólag megfelelő képzésben részesült személyek jogosultak, akiknek kellő jártassággal kell rendelkezniük a supraglotticus légútbiztosító eszközök használatában. (2) Az endoszkópos vizsgálat alatt nem feltétlenül kell jelen lennie aneszteziológusnak, ugyanakkor minden esetben rendelkezésre kell állnia, amennyiben komplikáció lépne fel. A NAAP biztonságosságát rutin endoszkópos beavatkozások (gasztroszkópia, kolonoszkópia) során értékelő metaanalízis szerzői igen kedvező adverzesemény-rátáról számoltak be. (14) Aneszteziológusok által végzett, propofollal történő procedurális szedáció ugyanakkor elősegíti, hogy az endoszkópos fokozottan tudjon a vizsgálatra összpontosítani; továbbá hosszabb, bonyolultabb beavatkozások, valamint magas rizikójú betegek esetén egyértelműen ez a preferálandó opció. (3) Egy friss költséghatékonysági vizsgálat alapján azonban alacsony és közepes aneszteziológiai rizikójú betegek esetén az endoszkópos által vezérelt propofolszedáció költséghatékonysági szempontból kedvezőbb lehet az aneszteziológus által történt alkalmazásnál. A tanulmány során nem tapasztaltak különbséget az összes adverz esemény előfordulása, illetve a vizsgálatok komplettálási rátája szempontjából, viszont mind az artériás hipotenzió, mind a deszaturálódás aránya jelentősen alacsonyabb volt az endoszkópos által vezérelt szedáció esetén. (13)

Új készítmények – új lehetőségek

A gyógyszerfejlesztések során előállított, potenciálisan a NAAP során is alkalmazható szedatívumként ígéretes lehetőségnek tűnt a propofol prodrugja, a foszfopropofol. Az amerikai Élelmiszer- és Gyógyszerengedélyezési Hivatal (Food and Drug Administration, FDA) azonban kizárólag olyan, általános anesztézia alkalmazásában jártas személyek részére engedélyezi a szer használatát, akik nem vesznek részt a diagnosztikus vagy terápiás endoszkópos beavatkozásokban. (15) A szer hazánkban jelenleg még nem elérhető.

A gyógyszerfejlesztések további ígéretes lehetőségei közé tartozik az oliceridin és a remimazolam. Előbbi egy új típusú, G-fehérjét tartalmazó µ receptor agonista opioidszármazék, amely a szelektív receptoraktiváció révén várhatóan megfelelő fájdalomcsillapító hatás kifejtésére lesz képes limitált, opioidokra jellemző mellékhatásprofillal. A GABA-α receptorokon ható benzodiazepin, a remimazolam a midazolamtól a metabolizmusában tér el: mivel nem specifikus célszervhez kötött, így rövidebb idő alatt metabolizálódik, így e tekintetben inkább a propofoléhoz hasonló hatásra kell számítani. Jelenleg mindkét szer FDA-engedélyezése folyamatban van. (15)

A nem aneszteziológus által végzett szedáció további elősegítésére fejlesztette ki az Ethicon Inc. vállalat a komputerasszisztált, személyre szabott intravénás adagolást lehetővé tevő SEDASYS^TM rendszert, amely minimális-mérsékelt fokú szedáció biztosítását célozta meg propofol és fentanil alkalmazásával. A készülék nem váltotta be a hozzá fűzött reményeket, ugyanis a hatályban lévő szabályozások miatt a kellően mély szedáció elérése, ezáltal a vizsgálat sikeres komplettálása kétséges volt. Végül a gyártó 2016 márciusában visszavonta a piacról. (15)

További elméleti lehetőséget rejt magában a betegkontrollált szedáció. Lényege, hogy a beteg saját maga adagolja a szedatívumot egy infúziós pumpán keresztül. A hagyományos analgoszedációval összehasonlítva jó betegvisszajelzésekről számoltak be az eddigi tanulmányok a betegkontrollált propofolalkalmazás esetén. (3) Mindazonáltal ez a szedációs lehetőség egyelőre szintén továbbra is kizárólag aneszteziológusok számára férhető hozzá.

További betegkontrollált analgo-szedációs lehetőséget biztosít a dinitrogén-oxid és oxigéngáz elegyének inhalációs alkalmazása (Magyarországon Livopan néven van forgalomban). A feltételezetten opioidreceptor-mediált analgetikus és szedatív hatással rendelkezdő dinitrogén-oxid állatkísérletek alapján benzodiazepinreceptor-mediált anxiolitikus hatással is rendelkezik. (16) Szisztematikus irodalmi áttekintések alapján hatékonysága nem marad el az intravénásan alkalmazott enyhe-közepes fokú szedációt célzó analgo-szedatívumokétól, mellékhatásprofilja pedig esetenként kedvezőbb is lehet. (17, 18) A Livopan alkalmazása Magyarországon nincs aneszteziológiai jelenléthez kötve, a készítmény használatának ismerete mellett az alkalmazás feltételét az oxigénpótlási és újraélesztési lehetőség rendelkezésre állása jelenti. (19)

Jelen helyzet

Jelenleg az endoszkópos beavatkozások során való szedáció biztosítására továbbra is elsősorban a benzodiazepinek és opioidszármazékok kombinációja áll az endoszkópos vizsgálóorvosok rendelkezésére. Az esetlegesen jobb kimenetellel járó, ám magasabb szövődményrátával is fenyegető mélyebb szedációs szintek biztosítására továbbra is az aneszteziológus kollégákkal való szoros kooperáció az egyetlen megoldás. A jövőben áttörést jelenthet olyan analgo-szedatív gyógyszerek kifejlesztése, amelyek lehetővé tennék a kívánt mélyebb szedációs szinteknek az endoszkópos orvos felügyelete mellett is biztonságos módon való elérését és fenntartását.

Kerekasztal-beszélgetés – az endoszkópia és az altatás aktuális kérdéseiről