A kétlépcsős országos vastagbélrákszűrési program 2016-ban indult el európai uniós támogatással. A projekt megvalósításához szükséges előkészületek – az egészségügyi ellátórendszer helyzetének felmérése, a szűrési rendszer struktúrájának kialakítása, a jogszabályi háttér megteremtése és a finanszírozás biztosítása – kevesebb mint három év alatt sikeresen lezárultak. Ennek eredményeként 2018 novemberében kiküldték az első meghívóleveleket, és gyakorlatban is elindult a projekt. A kétlépcsős szűrési rendszer első lépéseként az NNGYK központi laboratóriuma székletvér-immunológiai vizsgálatot végez, a második fázisban azokat a nőket és férfiakat hívják be tisztázó kolonoszkópos vizsgálatra, akik nem negatív eredményt kaptak.

Kik kaptak meghívót az országos vastagbélrákszűrésre?

Az érvényes biztosítási jogviszonnyal rendelkező, 50–70 éves korosztály tagjai jogosultak a szűrésre. Van néhány kitétel, mely alapján bizonyos csoportok tagjait nem válogatták be az országos programba. Így például azokat, akiknél a Nemzeti Egészségbiztosítási Alapkezelő (NEAK) adatbázisa szerint vastagbélrák vagy gyulladásos bélbetegség (pl. Crohn-betegség, fekélyes vastagbélgyulladás) miatt finanszírozott ellátás történt. Azokat sem szólították meg, akiknél a meghívást megelőző 6 hónapon belül székletvérvizsgálat történt, illetve azokat sem, akiknél a meghívó generálásának időpontját megelőző 22 hónapon belül vastagbéltükrözést (kolonoszkópiát) végeztek. Azok, akiknél a szűrés során végzett székletvérvizsgálat nem negatív eredményt mutatott, és ezt követően vastagbéltükrözést végeztek, 5 évre kikerülnek a szűrési listából. A szűrés első lépcsőjében negatív eredményt kapó lakosokat kétévente ismét behívják székletvérvizsgálatra.

Eredmények – sokféle aspektus, számos következtetés

Az országos szűrővizsgálat első 5 éves ciklusának zárását követően – a 2023 novemberében – a szervezési és koordinációs feladatokat az NNGYK Szűrésirányítási Főosztálya vette át. A projekt egyik kiemelkedő eredménye a szűrés első fázisához szükséges székletvértesztre specializált laboratóriumi háttér kiépítése volt, ez a centralizált labor országosan egységes és magas színvonalú minőségben látta el feladatát.

A szűrés első 5 évében a személyre szóló meghívólevelek alapján a páciensek háziorvosuktól kapták meg a szűréshez szükséges KIT-eket. Ezeket az egységcsomagban található borítékban küldték tovább a kijelölt laboratóriumba. Az eredmények az OSZRComm rendszeren keresztül, a háziorvos közvetítésével vagy utóbb eredményközlő levél formájában jutottak el a páciensekhez. A székletvérvizsgálat nem negatív eredménye esetén a páciens jogosulttá vált a szűrő kolonoszkópos vizsgálaton való részvételre.

A szűrési programban megszólítottak általában fiatalabbak, és az egészségügyi rendszerrel ritkábban érintkeznek, ezért a betegpopulációhoz képest egészségesnek tartják magukat. Ennek eredményeképpen érzékenyebben reagálnak az egészségügyi rendszerrel való találkozásra, ami gyakran bizalmatlanságot szülhet, és gátolhatja a programban való részvételüket. Éppen ezért a szervezők a projekt időszaka alatt lehetőséget teremtettek arra, hogy az érdeklődők egyéni igény alapján is részt vehessenek a szűrésben. Emellett különféle kampányrendezvényeket szerveztek, például munkahelyi eseményeket, hogy növeljék a részvételi arányt. A projekt során egyre nagyobb hangsúlyt kapott a direkt meghívásos módszer is, amelynek célja a részvételi hajlandóság további ösztönzése volt.

Azoknál a lakosoknál, akiknek háziorvosa nem csatlakozott a projekthez, a meghívólevél pozitív visszajelzését követően a KIT-eket postai úton juttatták el. Ez a megközelítés biztosította, hogy a szűrés lehetősége a lakosság szélesebb körében is elérhetővé váljon, hozzájárulva a program sikeréhez és hatékonyságához.

A szervezők kiemelt figyelmet fordítottak arra is, hogy az országos programot a lakóhelyhez közel biztosítsák, és a szűrőintézmények a vármegyén belül könnyen megközelíthetők legyenek. Lehetőség szerint egy régión belül több intézményt is törekedtek bevonni a projektbe, hogy a lakosság számára kényelmesebb legyen a részvétel. A szűrőintézetek kiválasztásakor alapvető követelményként határozták meg, hogy az intézményben legalább két, szűrésbe bevonható szakorvos és asszisztens álljon rendelkezésre. Ez a feltétel biztosítja, hogy a szűrés az év minden időszakában folyamatosan elérhető legyen, függetlenül a szabadságolásoktól vagy esetleges munkatársi betegségektől. Így garantálható, hogy a szűrővizsgálatok megszakítás nélkül, zökkenőmentesen zajlanak, miközben a szolgáltatás magas színvonalú és a minőségi követelményeknek teljes mértékben megfelelő ellátást nyújt.

A hazai kolonoszkópos szűrőhálózat kiépítése során komoly kihívást jelentett az elavult endoszkópos eszközpark modernizációja, valamint a megfelelő számú szakember hiánya! A minőségi kolonoszkópiás mutatók elérése érdekében a szakmai egyeztetések során meghatározták, hogy a hálózatban kizárólag olyan szakemberek vehetnek részt, akik az elmúlt három évben évente legalább 150 vizsgálatot végeztek.

A kolonoszkópos szűrőhálózat 2019-ben kezdte meg működését, és az intézetek, valamint telephelyek száma folyamatosan bővült. Az első év végére a hálózat már 45 intézetet és 51 telephelyet foglalt magában, míg a projekt lezárásakor ez a szám 55 szolgáltatóra és 64 telephelyre emelkedett. Ez a hálózat azóta is a hazai szűrőrendszer alapját képezi. Az uniós projekt keretében összesen 49 endoszkópos torony beszerzése vált lehetővé, amely jelentősen hozzájárult a hálózat technikai fejlesztéséhez és a szolgáltatás minőségének javításához.

A projekt eredményeinek értékelése 2023. november 30-ig

A projekt időszakában a teljesítmény- és minőségi mutatók értékelésére az eredményközlő felületek utólagos kitöltésének hajlandóságát is figyelembe kell venni. Az adatok elemzése során fontos hangsúlyozni, hogy a szűrőhálózat mellett jelentős számú, szűrőjellegű kolonoszkópiás vizsgálatot végeztek nem szűrő endoszkópos intézetekben és magánintézményekben is. Ezek mennyiségi és minőségi mutatóit azonban az adatközlés hiánya miatt nem ismerjük pontosan. A jelentéshez tartozó, 1. számú táblázatban a legfontosabb adatokat pirossal emeltük ki.>>

Kiemelendő, hogy a megszólított lakosok körében a szűrésben való részvételi hajlandóság alacsony: a célcsoportnak csupán körülbelül egyharmada vesz részt a szűrés első lépcsőjében. Az így beérkezett minták 11%-a nem negatív eredményt mutatott, amely pácienseket szűrő kolonoszkópiás vizsgálatra irányítottak. Ugyanakkor a kolonoszkópiás vizsgálatok eredményeiről a strukturált adatközlés csupán az érintettek 33%-ánál áll rendelkezésre.

Nemzetközi összehasonlításban is kiemelkedő eredmények születtek:

• Polipészlelési arány (PPC): 1,4 vizsgálatonként
• Polipdetektációs ráta (PDR): 56%
• Adenomadetekciós ráta (ADR): 33%

Ezek az adatok a hálózat magas szakmai színvonalát és a szűrés fontosságát tükrözik. A székletvér nem negativitásának okai az esetek 7%-ában nem neoplasztikus (nem adenoma vagy tumor) eltérések voltak, míg 5,7%-ban makroszkóposan igazolt rosszindulatú daganatot mutattak ki. Az adenomák és a rosszindulatú daganatok szövettani megerősítését nehezíti az utólagos szövettani leletek eredményközlő felületre való feltöltésének hiánya, amely a pontos adatelemzést akadályozza.

2023-as éves szűrővizsgálatok minőségének eredményei

A 2023-as éves vizsgálatok adataiból kiderül, hogy minden főbb mutató tekintetében a nemzetközi irányelvekben meghatározott célérték felett teljesít a szűrőhálózat. Ez igaz a korábban nem említett coecum intubációs rátára, azaz a komplett kolonoszkópos vizsgálatok számára. Valamint a páciensek megfelelő béltisztítására is, amely alapját képezi a legtöbb minőségi kimeneteli mutatónak>>.

Az összesített adatok további értékelése is sok értékes információt rejt magában, amelyek nemcsak a hálózat működésének magas színvonalát igazolják, hanem a lakosság általános egészségi állapotára is rávilágítanak. Ezek az eredmények alátámasztják a szűrés jelentőségét és a folyamatos fejlesztés szükségességét a minőségi betegellátás érdekében.

A szűrésben részt vevők teljesítménye

Az országos vastagbélrákszűrési programban részt vevő intézmények teljesítményszáma éves és havi bontásban az alábbi, 1. számú grafikonon látható>>.

Egy intézet teljesítményét több tényező befolyásolja: a rendelkezésre álló személyzet és kapacitás, a vizsgálatok iránti igény (a kiküldött meghívók alapján), valamint külső hatások, például a pandémia. 2023-ban a vizsgálatok havi számaiban tapasztalt ingadozás minimális volt, és az év során is alig volt eltérés a megszokott ütemhez képest. Ez az év a projekt második legeredményesebb időszaka lehetett volna, csak az utolsó hónap teljesítménycsökkenése miatt nem sikerült ezt megvalósítani.

A szűrő kolonoszkópos vizsgálatokban részt vevő szakorvosok és asszisztensek száma intézményenként a 2023-as naptári év során az OSZRComm-jelentések alapján azt mutatja, hogy az adatbeviteli fegyelem figyelembevételével az intézetek 10%-ában a kapacitások nincsenek teljes mértékben kihasználva. Ezekben az intézetekben ugyanis kizárólag egy-egy asszisztens vagy orvos neve alatt végeztek vizsgálatokat, annak ellenére, hogy ott is legalább két-két fő vesz részt a szűrési programban.

Az adatok ugyanakkor arra is rávilágítanak, hogy a szűrőhálózat személyi állományának fejlesztése elengedhetetlen. A hálózat bővítése és a megfelelő létszámú, képzett szakemberek biztosítása hozzájárulhatna a szűrés hatékonyságának javításához és az országos lefedettség megerősítéséhez, ezt kívánja szemléltetni  az  1. sz. diagram >>. 

A neoplasztikus elváltozások detekciós rátájában a szűrőprogram 5 éves periódusában tendenciózus csökkenés figyelhető meg, melynek hátterében felvethető az alkalmazott székletvértesztek érzékenységének változása is. Az átszűrt lakosság számának alakulása még ezt a tendenciát nem magyarázza (lásd 2. sz. diagram).

A szűrő kolonoszkópián részt vevők átlagéletkora 62 év volt, ami összefügg azzal, hogy a 60 év felettiek körében volt a legmagasabb, 62%-os részvételi arány. Fontos megjegyezni, hogy 361 beteg életkora meghaladta a program által meghatározott 70 éves korhatárt a vizsgálat idején, de közülük 348-an a meghívás időpontjában még megfeleltek a feltételeknek. Az adatok szerint az életkor növekedésével több pozitív eredmény született, gyakoribbá váltak a polipok, rákmegelőző elváltozások (adenomák) és daganatok (karcinómák). Ez aláhúzza a szűrés jelentőségét az idősebb korosztály számára (lásd 3. sz. diagram).

A résztvevők között valamivel több volt a férfi (56,55%). Ahogy a férfi nem, úgy az idősebb életkor is önálló kockázati tényezőnek számít a daganatos elváltozások (pl. polipok, adenomák, rosszindulatú daganatok) szempontjából (lásd 4. sz. diagram).

A projekt szervezői 2020-ban monitorozták a páciensek elégedettségét (lásd. 5. sz,. diagramm). A kolonoszkópiás vizsgálatot követően a páciensek papíralapú kérdőívet kaptak, amelyet anonim módon tölthettek ki, vagy a laborokban elhelyezett QR-kód segítségével online érhettek el. A kérdőív összesen 25 számozott kérdést tartalmazott: a demográfiai és technikai kérdések mellett 18 zárt és 1 nyitott kérdés mérte a páciensek elégedettségét egy 0-tól 5-ig terjedő skálán (ahol az 5 a legjobb érték). 2023. november 17-ig összesen 4067 feldolgozható kérdőív érkezett be a szűrőprogramban részt vevő endoszkópos laborokból és közvetlenül a páciensektől.

Mi történt 2024-ben?

Rendkívül pozitív fejlemény, hogy a szűrési folyamatok a projekt zárultával sem állnak le. Sőt, 2024-től az alapellátók számára már nem önkéntes, hanem kötelező a részvétel. Ennek köszönhetően azok a páciensek sem szenvednek hátrányt, akiknek háziorvosa korábban nem csatlakozott a programhoz. A 2024-es szűrési esetek összesített adatai az 1. sz. táblázatban találhatók. Az eddigi tapasztalatok alapján az utólagos adatbevitel és a meghívók kiküldését követő szűrővizsgálatok lebonyolítása akár hat hónapot is igénybe vehet, így a cikk publikálásakor még nagy hibahatáron belül mozognak.

A Szegedi Tudományegyetem Belgyógyászati Klinikájának tapasztalata szerint különösen az év második felében jelentősen megnövekedett a szűrő kolonoszkópiás vizsgálatok iránti kereslet, ami népegészségügyi szempontból kifejezetten örvendetes. Az országos vastagbélrákszűrési program bevezetésére Magyarországon nagy szükség volt, és magas szakmai elvárások előzték meg. A projekt sikeresen létrehozott egy működő rendszert, amelynek működtetése és finomhangolása mostantól az NNGYK-ra hárul.

Az eddigi tapasztalatok kedvezőek mind a minőségi mutatók, mind a betegelégedettség szempontjából. A jövőben azonban fontos lenne növelni a lakosság részvételét, például ösztönzőrendszerek bevezetésével, mivel a népegészségügyi célok csak széles körű és folyamatos szűréssel érhetők el. Elengedhetetlen továbbá a szűrést végző laboratóriumok megfelelő támogatása, valamint az eddigi rendszer fenntartása. A vastagbélrákszűrés során ugyanis az egyébként is leterhelt endoszkópos intézményekben új munkafázisok jelentek meg, amelyek jelentős vizsgálati terhelést eredményeztek. E terhelés kompenzálása az eddigi jogszabályi keretek megerősítésével és az eszközök amortizációjának pótlásával válik lehetővé.

Szerzők: prof. dr. Szepes Zoltán, Szegedi Tudományegyetem, Belgyógyászati Klinika, Endoszkópos Laborvezető, dr. Bor Renáta PhD, Szegedi Tudományegyetem, Belgyógyászati Klinika