Nem meglepő, hogy azok a betegek gyógyulnak igazán, akik képesek megérteni az egészségügyi információkat, így egy francia orvos, Apollinaire Bouchardat már 1883-ban megjelent könyvében is azt hangsúlyozta, hogy az értő beteg az orvosságnál is fontosabb szereplő a gyógyulás folyamatában. Ennek ellenére az egészségértés és a betegedukáció fontosságára a nyugati egészségügyi szakemberek csak az 1970-es években döbbentek rá igazán. Ekkor született meg a „health literacy” fogalma, ami a magyar tudományosságban csak 2016-ban jelent meg: egészségértésnek fordították.

Ma a téma olyannyira felkapott, hogy a health literacy a leggyakrabban használt egészségügyi definíció a világhálón1. Eszerint az egészségértés azt jelenti, hogy az emberek mennyire képesek az egészségükkel kapcsolatos információkhoz hozzájutni, azokat megérteni és alkalmazni. Egy másik, bővített definíció szerint az egészségértésnek három szintje van2. Az első szint az alapvető írás-olvasási képességet jelenti (funkcionális egészségértés), a második szinten az illető képes a különböző kommunikációs formákat értelmezni, és az így szerzett új információt a változó körülmények között alkalmazni (interaktív egészségértés), a harmadik szint pedig az, amikor a személy elemzi is az információt, sőt javítani is képes azon (kritikus egészségértés).

Egészségértő egészségügyi ellátás

Bár mindkét meghatározás az egyéni ismereteket hangsúlyozza, valójában a páciensek és az egészségügyi ellátás kölcsönhatásáról van szó. A szakemberek felelőssége ugyanis, hogy olyan formában tájékoztassák betegeiket, hogy azok meg is értsék azt (ezt nevezik egyértelmű egészségügyi kommunikációnak). Napjainkra kialakult a beteg egészségértési szintjét figyelembe vevő egészségügyi ellátás (health literacy-responsive care) követelménye is, így ma már nemcsak egészségértő betegekről, de egészségértő intézményekről, kórházakról is szó van, legalábbis azokban az országokban, ahol hatékony egészségügyet akarnak kialakítani. Az USA-ban pl. Nemzeti Akciótervet készítettek az egészségértés növelése érdekében, de az Európai Unió is rendelkezik Egészségértés Projekttel, és a színvonalas tevékenységet végző szakmai társaságok célkitűzései között is szerepel a lakosság egészségértésének javítása.

Egészségjáratlanság-járvány

Egészségértésre márpedig nagy szükség van. Az egészségértő személy képes a helyes és a helytelen információ megkülönböztetésére, prevenciós tevékenységekben és szűrővizsgálatokban vesz részt, így kevésbé betegszik meg, az egészségértő beteg pedig ismeri az egészségügy működését, és jobban együttműködik orvosával, így hamarabb meggyógyul. Az egészségértés szintje azonban világszerte olyan alacsony, hogy a szakemberek egyenesen health literacy epidemic-ről, azaz egészségjáratlanság-járványról beszélnek. Az USA lakosságának például csak 51%-a rendelkezik elégséges egészségértéssel3, Magyarországon pedig még rosszabb az arány: egy 2015-ös felmérés szerint csupán a lakosság 49%-a egészségértő elégséges szinten.

Az Innovatív Gyógyszergyártók Egyesülete finanszírozásában készült, első témába vágó magyar felmérés eredményei 2016-ban jelentek meg az Orvosi Hetilapban4 és az Egészségfejlesztés5 című szaklapban. Koltai Júlia és Kun Eszter tanulmányukban a magyarok egészségértését összehasonlították az Európai Egészségértés Felmérés eredményeivel, és arra jutottak, hogy a vizsgált európai országok közül csak Bulgáriában rosszabb a helyzet.

A szerzők megjegyzik: „A magyar orvostársadalom számára a felmérés legfontosabb konklúziója az lehet, hogy az ellátott személyek nagy része nagy valószínűséggel csupán segítséggel képes az orvosától kapott tájékoztatást, utasítást megfelelően értelmezni és azok alapján cselekedni. Hasznos segítség lehet e betegek számára a szakmai tartalom laikus nyelvre lefordítása, és annak elmagyarázása, hogy mindez hogyan vonatkoztatható az illető mindennapi életére, hogyan váltható át a mindennapjaiban cselekvésre.”

Berobbanó egészségértés-szakirodalom

Az egészségértés iránt exponenciálisan nő az érdeklődés: míg a PubMed szerint 1986 és 1990 között még csak 129 tanulmány foglalkozott a témával, az elmúlt 5 évben már több mint 8000. A tanulmányok elemzik a serdülők és az egyetemisták, az idősek és a krónikus betegek egészségértéssel kapcsolatos készségeit, bemutatják, hogy milyen az egészségértést hatékonyan fejlesztő tanfolyam, és minden oldalról körüljárják, hogy mit eredményez a rossz egészségértés.

A tanulmányok legérdekesebb megállapításai:

Egészségértés és gasztroenterológia

A gasztroenterológia területén a májbetegségek, a gyulladásos bélbetegségek, a sikeres kolonoszkópia, valamint a kolorektális rákszűrésen való részvétel és az egészségértés kapcsolatát vizsgálják leginkább. Egy intézményi egészségértéssel foglalkozó tanulmány pl. megállapítja, hogy valamennyi vizsgált májtranszplantációs központnak a kívánatosnál kevésbé érthető a honlapja, és arra jut, hogy az egyértelműbb egészségügyi kommunikációt alkalmazó intézményeket nagyobb arányban keresik fel alacsony egészségértéssel bíró betegek.14 Ez azt jelenti, hogy az egyértelmű egészségügyi kommunikációt alkalmazó intézmények csökkentik az egyenlőtlenséget, nagyobb hozzáférést biztosítanak az egészségügyi ellátáshoz.

Hasonló eredményt adott a Gastrointestinal Endoscopy című szakfolyóirat 2014-es tanulmánya is, ami a kolorektális rákkal foglalkozó, népszerű angol nyelvű honlapokat és a szakmai társaságok témába vágó betegedukációs honlapjait értékelte.15 A honlapok zöme (12-ből 10) jóval az ajánlott olvashatósági színvonal (6. osztályos szint) felett íródott, és nem tartalmazott olyan információkat, amik a betegek kockázatokkal kapcsolatos tévhiteit célozta volna, nem szólt a dohányzás veszélyeiről, nem érintette a betegek vizsgálattal kapcsolatos zavaró érzéseit, illetve szégyenérzetét, nem tárgyalta a vizsgálattal esetlegesen járó fájdalom témáját.

Ami a legmeglepőbb: egyik honlap sem említette, hogy tünetmentes állapotban is szükség lehet kolonoszkópiára.Holott ma már bizonyított, hogy az alacsony egészségértés gyulladásos bélbetegség (IBD) esetén is rosszabb betegségkimenettel jár együtt. Tormey és munkatársainak vizsgálata szerint az IBD-betegek 38%-a rendelkezik rossz egészségértési képességekkel; ezek a betegek szignifikánsan rosszabb egészségi állapotban vannak, és több depressziós tünetről számolnak be, továbbá kisebb valószínűséggel vannak klinikai remisszióban, mint a megfelelő egészségértéssel bírók.16

Egy fiatal belga Crohn-betegek körében végzett vizsgálat szerint az egészségértés és az életminőség korrelál egymással.17 A már több mint 5 éve diagnosztizált Crohn-betegek esetén az elmúlt 3 évben kórházi kezelésben, illetve sebészeti ellátásban részesültek között jelentősen kevesebb volt a megfelelő egészségértéssel rendelkező (azokkal összehasonlítva, akiknek nem volt szükségük kórházi ellátásra Crohn-betegségük miatt; 31% vs. 69%). A szerzők arra a következtetésre jutottak, hogy az alacsony egészségértéssel bíró Crohn-betegeknek célzott oktatásban kell részesülniük.

Az egészségértés komolyan befolyásolja a kolonoszkópia előtti béltisztítás hatékonyságát, ezáltal a vizsgálat sikerességét. Erdoglu és munkatársai szignifikáns lineáris kapcsolatot állapítottak meg a beteg egészségértési szintje és a vastagbél tisztasága, a Boston bélpreparációs skálán elért pontszámok között.18 Fontos megjegyezni, hogy a vizsgálat nem mutatott ki kapcsolatot a Boston bélpreparációs skála pontszámai, valamint az életkor, a nem, a testtömegindex, a családi állapot, az iskolai végzettség és a fizetési szint között. Vagyis az orvos a kolonoszkópia sikerességét azzal tudja a leginkább befolyásolni, ha felméri a beteg egészségértési szintjét, és annak megfelelően kommunikál vele.

A gyenge egészségértés és a nagy medikációs terhelés a nem megfelelő béltisztítás szignifikáns prediktora, állapítja meg egy egyesült államokbeli vizsgálat.19 Az USA-ban a kolonoszkópia előtti béltisztítás az esetek 17–32%-ában nem felel meg a célnak; a korábban idézett török szerzőkkel ellentétben az amerikai gasztoenterológusok megállapítása szerint a sikeres béltisztítás nemcsak az egészségértéssel függ össze szignifikáns mértékben, de az iskolai végzettséggel és a fizetési szinttel is. Az inadekvát béltisztítást leginkább az jelezte előre, ha a beteg bizonytalannak érezte magát a formanyomtatványok kitöltésében (esélyhányados: Odds ratio/OR: 24,1; p<0,001), és ha napjában többször kellett a számára felírt gyógyszereket alkalmaznia (OR: 12,49; p=0,02).

Az egészségértő orvosi kommunikáció fontosságát hangsúlyozzák a nem kötelező kolorektális rákszűrésen való részvétel és az egészségértés kapcsolatát taglaló vizsgálatok is: az egyéneknek informált döntést kell hozniuk, ennek érdekében pedig az intézményeknek és az orvosoknak az információs stratégiájukat az egyének egészségértési szintjéhez kell illeszteniük.20

Az egészségértésre adott szakmai válaszkészség

A klinikusok azonban „nem jók” a betegek egészségértési szintjének megállapításában, legalábbis erre a következtetésre jutott egy kaliforniai tanulmány, ami legalább 10 éve IBD-s gyermekek és serdülők felnőtt szakellátásba kerülését vizsgálta.21 A kutatók felmérték a betegek funkcionális és interaktív egészségértését, és megállapították, hogy az adott gyermek alkalmas-e arra, hogy átkerüljön a felnőtt szakellátásba. Emellett rögzítették a gyermekek kezelőorvosainak véleményét is, így kiderült: míg az egészségértés felmérésében járatos kutatók szerint a betegkohorsz 11%-a volt képes arra, hogy a felnőttekre orientált egészségügyi rendszerben is megfelelő döntéseket hozzon és hatékonyan kommunikáljon, a betegek orvosai 47%-ukat tartották alkalmasnak a tranzícióra.

A tanulni vágyó orvosoknak az évente megrendezésre kerülő amerikai és a 3-4 évente tartott európai Health Literacy Konferenciákon való részvételt (az idei amerikai konferencia online zajlott május 10. és 12. között) és a nemzetközi szakmai társasággal (International Health Literacy Association) való megismerkedést ajánlhatjuk. Érdemes továbbá forgatni a 2017-ben indult, kéthavonta megjelenő szaklap, a Health Literacy Research and Practice tanulmányait is.

Ez utóbbi folyóirat legfrissebb számában jelent meg az az áttekintő közlemény, ami részletesen bemutatja az orvosok, gyógyszerészek és ápolók egészségértéssel kapcsolatos tájékozottságát, az egészségértésre adott szakmai válaszkészségüket.22 A szerzők a következőképpen definiálják azt a szakembert, aki képes érzékenyen reagálni betege egészségértési szintjére: ismeri az egészségértés definícióját, és tudja, hogy a páciens egészségértési szintje hogyan befolyásolja jóllétét, továbbá képes egészségedukációs stratégiákat fejleszteni, adaptálni, alkalmazni és értékelni. Az áttekintés által ismertetett tanulmányokból többek között megtudható:

  • a betegek kevesebb mint 10%-a érzi úgy, hogy megértette az orvosa által közölt információkat;
  • az intézményeknek fel kell készíteni munkatársaikat arra, hogy képesek legyenek a beteg egészségértési szintje szerint kommunikálni;
  • az orvosok és a nővérek fele nem hallott az egészségértésről képzése során;
  • a rezidensek vagy túl-, vagy alulbecsülik a betegek egészségértési szintjét;
  • megfelelő képzéssel az egészségügyi dolgozók képessé válnak az alacsony egészségértési szinttel bíró beteggel való hatékony kommunikációra;
  • a témában eddig csak angolul jelent meg releváns tanulmány (összesen 34, az első 2006-ban);
  • a hatékony kommunikáció egyszerű magyarázatokat alkalmaz, illusztrációkat és példákat használ, továbbá kérdezésre sarkallja a beteget;
  • az egészségértő szakember bizalmi kapcsolatot épít ki a beteggel, és a döntéshozatalba bevonja a beteget és annak családját is;
  • a kompetens szakember szakmai identitásának középpontjában áll egészségértéssel kapcsolatos tudása;
  • azok a hatékony egészségügyi intézmények, ahol a vezető fontosnak tartja, hogy munkatársainak megfelelő szintű egészségértéssel kapcsolatos tudása legyen, és ez az intézmény stratégiai terveiben és humánerőforrás-gazdálkodásában is megjelenik;
  • akkor működik jól az egészségügy, ha a szakemberképzés és a minőségértékelés része az egészségértéssel kapcsolatos tudás, továbbá ha nemzeti és regionális szintű egészségértés-stratégiával is rendelkezik az ország.

Az egészségértés hatása az IBD-s betegek gondozására

Életük során az IBD-s betegeknek komplex egészségügyi döntéseket kell hozniuk, ezért esetükben különösen fontos a megfelelő szintű egészségértés.

A gyenge egészségértés ráadásul az IBD módosítható kockázati tényezője, ezért a gasztroenterológusoknak fel kell ismerniük az egészségértés fontosságát, írja az Inflammatory Bowel Disease című szaklap áttekintő tanulmánya.23

Az IBD-s betegeknek széles körű egészségértési képességekre van szükségük: érteniük kell a tünetmentes, mégis krónikus betegség fogalmát; tüneteik rosszabbodása esetén tudniuk kell, melyik intézmény a legalkalmasabb az adott helyzet kezelésére; tudniuk kell aggodalmaikat személyesen és telefonon is kommunikálni ellátójuk felé; meg kell érteniük a prevencióval és az öngondoskodással kapcsolatos információkat; fel kell tudniuk mérni a gyógyszerek előnyeit és kockázatait; a gyógyszerek használati utasításait megfelelő módon kell interpretálniuk; képesnek kell lenniük arra, hogy kövessék az önmonitorozással és utánkövetéssel kapcsolatos ajánlásokat. A szerzők hangsúlyozzák: a beteg alacsony egészségértése részben annak a következménye, hogy az egészségügyi ellátó rendszer szükségtelenül bonyolult, a betegedukáció elégtelen, és az orvosok, nővérek korlátozott kommunikációs képességekkel bírnak. Sőt, valójában az egészségértés valamennyi összetevőjét javíthatnák az ellátók, ha megfelelő mennyiségű időt szánnának a betegre, és jó minőségű betegedukátorokká válnának.

A probléma helytelen kezelését jelzi, hogy máig sem készültek alapos felmérések arról, hogy az egészségügyi ellátórendszer milyen egészségértési terhet helyez a betegre, ezzel szemben rengeteg vizsgálat foglalkozik a beteg egészségértési hiányosságaival. A szerzők saját korábbi vizsgálata16 szerint pl. a belvárosi ambulanciájukat felkereső IBD-s betegek 38%-a rendelkezik gyenge egészségértéssel. Márpedig a gyenge egészségértéssel bíró IBD-s beteg rosszabb egészségi állapotban van, megnövekedett a mortalitása, nagyobb eséllyel kerül kórházba, és nagyobb esetében a korai kórházi újrafelvétel kockázata is. Ezen felül a gyenge egészségértéssel bíró IBD-s betegek nagyobb valószínűséggel hagyják ki az orvosi viziteket, ritkábban vesznek részt szűrővizsgálaton, és a prevenciós szolgáltatásokat is kevésbé veszik igénybe, így pl. a Covid-vakcináció is alacsonyabb szintű a körükben. Tekintetbe véve, hogy egyes IBD-s betegek esetében nagyobb az osteoporosis és az osteopenia kockázata, valamint az abnormális Pap-kenet incidenciája, különösen aggasztó, hogy a rossz egészségértésű IBD-s betegek nagy valószínűséggel a méhnyakrák- és a csontritkulásszűrésekben is kevésbé vesznek részt.

Az áttekintő tanulmány beszámol arról is, hogy felmérések szerint a felnőtt IBD-s betegek nagyon szívesen részt vesznek/vennének a kezelésükkel kapcsolatos döntések meghozatalában, ami szintén azt támasztja alá, hogy szükség van az orvosok egészségértésre adott szakmai válaszkészségének növelésére, mert csak így biztosítható, hogy az alacsonyabb egészségértéssel bíró betegek is közreműködhessenek a terápiás döntéshozatalban. Amennyiben az orvosok egészségértésre adott szakmai válaszkészsége alacsony, az alacsonyabb egészségértéssel bíró IBD-s betegek – bár elméletben nagyon is szeretnének részt venni a döntésben – a gyakorlatban inkább kivonják magukat a döntésekből, ami pedig a betegelégedettség alacsonyabb szintjét eredményezi.

IBD esetén a beteg preferenciáinak figyelembe vétele jól tanulmányozható az antiTNF-terápia kiválasztása kapcsán, folytatják áttekintésükben Lauren Tormey és munkatársai. Az alacsony egészségértéssel bíró betegek jobban félnek a bizonytalanságtól és kevésbé bírják elfogadni a betegségmódosító terápiák kockázatait, mindazonáltal attól is jobban tartanak, hogy a későbbiekben megbánják majd döntésüket – esetükben különösen fontos volna a döntésképességet lehetővé tevő betegedukáció. Mindazonáltal, teszik hozzá a bostoni gasztroenterológusok, a jelenlegi egészségügyi rendszerben a betegoktatási infrastruktúra hiánya miatt egyedül a beteg viseli az alacsony egészségértés miatti terheket, és az orvosok oktatása sem megfelelő: a belgyógyászati rezidensképző programok kevesebb mint fele foglalkozik egészségértéssel.

Az áttekintő közlemény beszámol egy olyan New York-i vizsgálatról24 is, amit gasztroenterológiai szakvizsgára készülők körében végeztek. A vizsgálat az ideálisnak tartott tapasztalati tanulási módszer, az objektív strukturált klinikai vizsgálatok (OSCE) IBD-re alkalmazott formájának végzése közben figyelte meg a fiatal gasztroenterológusokat. Az IBD-OSCE alkalmas a közös döntéshozatal, az orvos-orvos kommunikáció és az orvos-IBD-beteg konzultatív képességek felmérésére és fejlesztésére. A hiányosságok számbavételekor kiderült: a fiatal gasztroenterológusok zöme elmulasztja kideríteni a beteg preferenciáit, így a betegek nem tudnak részt venni a döntéshozatalban.

A tanulmányok végkövetkeztetései: át kell helyeznünk a fókuszt, és nem pusztán az egyének egészségértéssel kapcsolatos készségeinek növelésével kell próbálkozni, de szélesebb, rendszerszintű változást kell elérni.

Mit gondol? Az Ön betegei megértik, amit közölni szeretne velük? Kattintson ide!