– Mi kell ahhoz, hogy a tanulmányban vázolt elképzelésük megvalósulhasson és a szakma szárnyalhasson?

– Elsősorban nem pénz – a tanulmányunk a meglévő ellátórendszer erősségeire építkezve egy új megközelítést ajánl a döntéshozók figyelmébe. A gasztroenterológia szakma minimumfeltételeinek és progresszivitási szintjének újragondolásából indultunk ki, enélkül esélyünk sincs a fejlődésre. Mint az köztudott, az ellátórendszer működésének feltételeit a 60/2003-as ESZCSM rendelet szabályozza, a jogalkotó ebben a jogszabályban határozta meg azt, hogy a különféle szakmáknak az eltérő egészségi állapotú betegek differenciált ellátását hányféle progresszivitási szinten, milyen szakmai és technikai minimumfeltételek biztosítása mellett kell nyújtaniuk. A gasztroenterológia esetében elméletben négy, valójában három eltérő szintet különített el a szaktárca, ugyanis az I-es kizárólag belgyógyászati tevékenység végzését teszi csak lehetővé. Nekünk valamennyi ellátást a IIa, illetve IIb és III-as szintbe kell besorolni. Muszáj megjegyeznem, hogy sajnos ahogy míg az onkológia vagy a kardiológia esetében létezik országos szintű ellátás a mi esetünkben erre nem „gondolt” a jogalkotó, pedig lenne létjogosultsága.

– Mi befolyásolta azt, hogy anno melyik gasztroenterológia osztály melyik kategóriába került?

– Gondolom, a jogszabály megjelenésekor minden egészségügyi szolgáltató a területi ellátási kötelezettség alapján sorolódott be, és ennek megfelelően kellett a személyi-és tárgyi feltételeket a fenntartónak biztosítania. Az elmúlt két évtizedben voltak olyan osztályok, melyek az ott dolgozók kvalitásai, elhivatottsága okán szintet léptek, de léteznek olyanok is, amelyeknek ugyan a papírforma szerint a legmagasabb szintű ellátást kellene nyújtaniuk, de valójában nem érik el a IIa-s szintet sem. Vagyis elméletben létezik egyfajta progresszivitási szint szerinti felosztás, ám a valóságban ez nem működik. Ráadásul a jogszabályban előírt tárgyi és szakmai minimumfeltételek elavultak. Vannak olyan ellátások, melyekhez ma már nem szükséges kórházi háttér, emellett léteznek olyan beavatkozások is, melyek nem is szerepelnek a minimumfelételek körében szabályozott ellátások körébe, hisz a rendelet megalkotásakor még nem voltak elérhetőek. A gasztroenterológia szakma minimumfeltételeinek és progresszivitási szintjének újragondolása – a finanszírozás rendszerének megújításával párhuzamosan – megkerülhetetlen az elérhető és a jövőbeni technikák meghonosítsa érdekében.

 Jelenleg hazánkban 24 gasztroenterológiai osztály részleg tartozik a IIa progresszivitási szintbe (átlagosan 7, összesen 170 ágy), 26 a IIb szintbe (átlagosan 26, összesen 682 ágy), 15 osztály pedig III-as progresszivitási szintbe (átlagosan 38, összesen 564 ágy). A térképen látható a területi eloszlás és a 100.000 lakosra jutó gasztroenterológiai ágyak száma, az alatti lévő ábra a gasztroenterológiai osztályok földrajzi elhelyezkedését mutatja.

 

– Vagyis rendet kellene tenni.

– Időszerű lenne, de egyelőre nem látom azt a motivációt az ellátórendszer szereplőinél, hogy ez megtörténtjen. Sajnos a rendszer adminisztratív úton gátolja a fejlődésünket, ugyanis míg egy adott intézett fenntartójának csak a jogszabályban előírt minimum feltételeket kell garantálnia, addig ezzel szemben a szakma igénye az, hogy újabb és modernebb beavatkozásokhoz, illetve a szakmai előírásokat kielégítő eszközökhöz is hozzáférésünk. Fontos lenne, hogy a betegek ellátását valós értékén finanszírozza az állam, hogy minél innovatívabb technikával magas színvonalú minőségi ellátást tudjunk nyújtani a betegeknek. Ha én igényes vagyok – és kérdezem, miért kéne ettől eltekintenem – akkor követtem a nemzetközi standardokat, viszont azokhoz a megfelelő szakmai tudás mellett modern eszközállomány és folyamatosan pótlódó fogyóeszköz szükséges. Magam részéről azt tapasztalom, hogy hiányzik az az ellenőrző, kontrolling rendszer, amely folyamatosan vizsgálja egy adott osztály minimumfeltételeit és a betegellátási igényekhez mérten dinamikusan alakítja azt. Ez persze nem csak a gasztroenterológiára vonatkoztatva lehet igaz, szerintem minden szakma ugyanezen panaszokkal élhetne. Ugyanakkor vannak „üde színfoltok” a gasztroenterológia és endoszkópia palettáján az országban – példaként a magam munkahelyét emelném ki – ahol az egyetem vezetőségének támogatással, értve és megértve a gasztroenterológia és az operatív endoszkópia szerepét, a lehetőségekhez képest sikerült jelentősen fejlődnünk. Ehhez azonban elhivatott orvosokra – akiknek elsősorban a betegállás lenne a feladatuk – és sok-sok sikeres pályázatra, valamint társszakmákat érintően összehangolt csapatmunkára volt szükség.

– Értem, de gondolom a szakma írja a minimumfeltételt, nem szentírás…

– Igaz, ám nem rajtunk, a jogalkotó szándékán múlik, a valóságban erre nincs ráhatásunk. A döntéshozók felé továbbítottuk „A gasztroenterológiai jelenés jövője, az Egészséges Magyarország 2021-27 ágazati stratégia tükrében” címmel írt tanulmányukat.

– Semmiféle visszajelzést nem kaptak?

– Írásban nem, ám az általunk kezdeményezett egyeztetéseken ugyanakkor értékelték a tanulmányunk színvonalát, állították, hogy ilyen megalapozott anyagot még egy szakmától sem kaptak. Örülünk a dicséretnek, de jó lenne, ha végre történne előrelépés a betegek és a fiatal gasztroenterológus jövője, jövőképe érdekében.

– Mi a javaslatuk lényege?

– A vezérlőelv a kompetencia alapú minimumfeltétel rendszer bevezetése lenne. Ezt a megközelítést a magaménak érzem, annak ellenére is, hogy az ötlet nem tőlem származik; 2016-ban még az akkori tisztifőorvos felkérése alapján kezdtük kidolgozni Szele Eszterrel és a bátyámmal, Szepes Attilával ezt a rendszert, mely a jelenlegi szisztéma tovább gondolt változata. Nem csak a tárgyi-és személyi feltételek létét írnánk elő, az elgondolásunk a szakmai tudás megkövetelésére, a nemzetközi szakmai társaságok által elvárt/javasolt minimális beavatkozások számára is fókuszál, illetve a felkészültség bizonyítását előíró speciális licenszvizsgákat is megköveteli. Vagyis a jelenlegi rendszerrel szemben – ahol csak a tárgyi és személyi feltételek egy adott helyen történő mennyiségi előírását szabályozza – egyforma hangsúlyt helyez az előbbiek mellett a dolgozók kompetencia képességére is. Példaként az ERCP-t említeném: hiába lenne alkalmas egy adott intézet a rendelkezésére álló eszközök és humánerőforrás (orvos-asszisztens) létszám alapján egy bonyolultabb vizsgálat elvégzésére, ha ennek elvégzéséhez hiányozna az igazolható szakmai kompetencia, akkor ez az ellátóhely nem sorolódna magasabb szintre.

Annak érdekében, hogy az új típusú, innovatív eljárások minden beteg számára elérhetővé váljanak, létrehoztunk egy 21 speciális gasztroenterológiai tevékenységet tartalmazó listát (lásd az 1.sz. táblázatot), mely a tárgyi-és szakmai, humánerőforrás (orvos, szakdolgozói létszám) előírásokon túl tématerületenként sajátos szakmai felkészültséggel kapcsolatos elvárásokat is tartalmaz. Az új rendszer indulásakor a legmagasabb szintű ellátást nyújtó, III-as progresszivitási szintű ellátók körébe már csak azok kerülhetnének be, amelyek képesek teljesíteni a kompetencia alapú minimumfeltétel rendszer előírásait. A távoli cél az, hogy a „szupercentrumok” valamennyi, vagyis mind a 21 tevékenységre felkészültek legyenek. A speciális tevékenységek körébe nem sorolt beavatkozásokat a szakma alap I-es progresszivitási szintjétől lehetne végezni a gasztroenterológiai szakvizsgához kötött alapkompetenciának megfelelően. A II-es szintre sorolt osztályok a 21-es listában szereplő eljárások közül végezhetnék azokat, melyekre működési engedélyt kapnak aszerint, hogy mely beavatkozásokat tudják elvégezni az ott dolgozók. A járóbeteg-ellátás esetében is lenne mód a lista szerinti tevékenységekre engedélyt kérni. Megjegyzem, megfelelő, igazolt tudással nem rendelkező szakértelem azonnal a működési engedély felfüggesztését eredményezné – ez lenne a garantálná a betegek biztonságos ellátását. A működési engedélyek éves megújításával egy a szakma elvárásához igazodó, mérhető teljesítményadatok alapuló, centralizált szolgáltatásokra alapozott adaptív ellátórendszert lehetne működtetni.

– Az újonnan felálló rendszernek lesznek nyertesei és vesztesei, ki, mit nyer és veszít?

– Az újragondolt rendszer előnyös a gasztroenterológiai betegeknek, hisz a centrumokból nem kellene speciális vizsgálatokra tovább küldeni őket, a mentőszolgálat számára is egyértelművé válna, kit hová szállítsanak. A finanszírozó számára is kedvező lenne, hisz egy-egy beteg esetében nem kell ugyanazt a vizsgálatot kétszer-háromszor is megfizetni. A moduláris rendszer biztosítja a szakma számára a fejlődést, a transzparens feltételrendszer mentén lehetőséget kínál arra, hogy az intézmények az ellátandó lakosságuk egészségi állapotához igazíthassák szakmai portfóliójukat. Ráadásul a speciális szakmai tudás még inkább felértékelődik, az intézményvezetőknek érdemes lesz a jól képzett, nagy tudású orvosokat, egészségügyi szakdolgozókat megbecsülniük, megtartaniuk! Jó a fenntartónak, hisz a beszerzéseket tervezett módon tudja lebonyolítani. Szeretnénk, ha az eszközbeszerzésekkel kapcsolatban a jövőben tulajdonosok, fenntartók a jövőben nagyobb hangsúllyal vennék figyelembe a szakmai társaság kizárólag szakmai szempontok szerint alkotott véleményét. Az eddigi tapasztalatok alapján ugyanis a fejlesztések allokálása nem arányosan történt, a szakmai érdek nem elsődleges szempont volt, ráadásul a közbeszerzési eljárások sajátossága miatt megoldhatatlan egy adott intézményben lévő rendszerazonos eszközök beszerzése vagy pótlása. Ezért fordulhatott elő, hogy bizonyos helyen túlzott és aránytalan fejlesztések történtek, míg más helyeken, ahol a szakmai szempontok indokolták volna, elmaradtak a fejlesztések.

A most javasolt, kompetencia alapú progresszivitási rendszerben optimalizálható az eszközbeszerzés rendszere, központi támogatással egységesíthető lenne az amúgy diverzifikált eszközpark – a tervezett és tudatos fejlesztések emelnék a betegellátás színvonalát, költséghatékonyabb lenne a beszerzés és fenntartás is!

– Olyan nincs, hogy mindenki nyer. Ön mondta az előbb a mai legmagasabb szintre pozícionáltak között vannak, akik jóval szint alatt teljesítenek. Gondolja, csendben igazodnak majd? Nem szegném a kedvét, csak felhívnám a figyelmét lakossági tiltakozó akciókra és a politikusokra. Most éppen önkormányzati választások előtt állunk…

– A koncepciónkban az ellátóhelyek számán és a rendelkezésre álló kapacitáson nem módosítottunk, de kétségtelen erős a motivációs faktor a fejlődés érdekében. A döntéshozók számára készített tanulmányunkban az ellátórendszer struktúrájának módosításához kvázi egy tervezési segédletet is készítettünk, melyből jó látható, hogy a 160 telephelyen üzemelő 130 szolgáltató közül, ma ki, mire képes. Így például a III-as progresszivitási szinten elvárásoknak jelenleg hozzávetőleg 10 szolgáltató felel (ebből 9 III-as, 1 IIb progresszivitási szintű), ám ezek mindegyike sem teljes mértékben, hisz 2 osztály esetében nincs hepatológiai centrum, 3 nem végez IBD-s betegeknél teljes értékű biológiai terápiát, 4 szolgáltatónál pedig hiányzik az EUH licensszel rendelkező munkatárs. A IIb progresszivitási szintű osztályok közül 2 szolgáltató nem vesz részt a kolorektális szűrésben, 13 nem végez kellő számú ERCP-t, 12 esetben nincs hepatológiai centrum, de 6 szolgáltatónál elérhető a biológiai terápia, 5-ben dolgozik EUH licensszel rendelkező gasztroenterológus. Tehát több olyan szolgáltató is van ezen a szinten, akik már most, vagy rövid időn belül teljesíteni tudják a III-as progresszivitási szinten elvárt feltételeket. Türelmi időre, egy egyéves átmenet biztosítására mindenképp szükség lenne, de a szakmaiságból nem engedhetünk.

Én hiszek abban, hogy ha valakit valóban a rendszerjavító szándék vezérel, akkor az általunk vázolt koncepciót megfontolásra érdemesnek találhatja. De nem akarom megkerülni vesztesekre vonatkozó kérdését, illetve visszakérdeznék: ma ki gondol azokra, akik az átlagtól eltérő mértékű energiát fektettek abba, hogy az osztályukat/intézetüket fejlesszék? Ki gondol azokra, akik átlagon felüli teljesítményt nyújtva képezték magukat, specialistái lettek egy vagy akár több területnek és mégis ugyanazt a bért kapják. Sokan, köztük én is úgy gondolom, hogy igenis differenciálni kellene és nem csak szakmák között, hanem szakmán belül is. Léteznek objektív paraméterek – nem kéne szemet hunyni, a verseny jót tesz, inspirálóan hathat ránk is.

–Mivel fogja maga mellé állítani a vesztes kollégáit?

– Középszintű ellátással senki sem lehet elégedett, szakmán belül mindenki pontosan tudja, melyikünk mire képes, kinek mi a specialitása. A betegek érdekében kénytelenek vagyunk elismerni egymás tudását. Muszáj lépni…

– …vagy lelépni. Mi lesz akkor, ha a szakma által kezdeményezett reform elmaradása miatt a specialisták is elhagyják az állami szektort.

– Nem hiszem, hogy ezzel kell számolni. Egyébként pedig ideje szembenézni a valósággal. A magánellátásban ténykedő cégek közül sokan Magyarországon jelenleg még a IIa progresszivitási szintű ellátást sem képesek garantálni. Vagyis az állami ellátás legalacsonyabb szintjén teljesítenek. Sajnos nem járok messze akkor az igazságtól, ha csendben megjegyzem, hogy egyesek, akik ma a magánellátás szószólói áldásos tevékenységükkel hozzájárultak az állami ellátórendszer leépüléséhez bizonyos helyeken. A drága beavatkozások elvégzésére nem lesz kereslet, a gasztroenterológia műszerigényes szakma, ráadásul a különféle beavatkozások kockázata magas –, az endoszkópos vizsgálatok során gyakran a még kisebb polipok levételét sem vállalják bizonyos helyeken a magánellátásban dolgozók. Vagyis ma egyelőre diagnosztikára és kényelmi szolgáltatásra alapozva virágoznak a magáncégek – ezek profitorientált vállalkozások, mi ennél sokkal többek tudunk és akarunk adni a betegeinknek. Természetesen a magánellátók esetében is nagy különbségek vannak, vannak – a fentebbi szóhasználatra visszatérve – „üde színfoltok”. Minket a szakmaiság hajt.

– Az előbb azt mondta, szakmán belül pontosan tudják, hogy ki mire képes, ki milyen képességekkel, készségekkel rendelkezik.  Milyen típusú tudásból kellene még több? Mi az, amiből jól állunk, és milyen specialistákra lenne szükségünk?

– Ma már Budapesten és néhány vármegyében (Bács-Kiskun, Csongrád-Csanád, Fejér, Győr, Sopron, Somogy, Tolna, Veszprém) hiányszakma a gasztroenterológia. A tanulmányunkban adatokkal alátámasztva arra a következtetésre jutottunk, hogy a következő 5 évben 120-185 gasztroenterológus képzésére lenne szükség, azaz évente 24-37 szakorvos jelölt kellene, hogy belépjen a képzési rendszerbe. Ezen becsült igényekhez képest sajnos az utóbbi 20 évben egyre csökkenő tendenciát mutat a szakvizsgát szerzők száma, 2018-ban 6, 2019-ben 12, 2020-ban 17, 2021. I félévében mindösszesen 6-an szereztek szakképesítést. Ez különösen lehangoló képet mutat a belgyógyászaton belüli szubdiszciplinákkal, például a kardiológiával összehasonlítva. Tervezéskor számolnunk kell a gasztroenterológiai szakma fejlődésével, az intervenciós endoszkópos technikák és egyéb gasztroenterológián belüli specializálódások elterjedésével. Én első sorban az intervenciós endoszkópiával foglalkozó szakemberek számának növelésére törekednék, ebben látom a fejlődés egyik lehetséges útját. A testvérem – aki megrögzötten hitt a képzés jelentőségében – gyakran tette fel azt a mára elhíresült kérdést: ha nem lépünk, ki fog minket endoszkópizálni?

Remélem, hogy a gasztroenterológiai szolgáltatások tényleges betegadatok alapján történő földrajzi és lakosságarányos elosztásán, progresszivitási szinteken és speciális centrumok feltételrendszerének bemutatását vázoló tanulmányunk segít az előre lepésben. Hiszem és remélem, ha a döntéshozókat következetesen és állandóan szembesítjük a tényekkel és elképzeléseinkkel, egyszer talán kezébe veszi és elolvassa majd javaslatainkat egy kompetens személy. Nem engedhetünk az elvárásainkból. Csak ismételni tudom a testvérem gondolatát: ha nem lépünk, ki fogja a jövő orvosait tanítani, ki gyógyít majd minket?