– Az Endoszkópos Szekció elnökeként mit gondol, mennyire professzionális az endoszkópos szakorvosok képzése Magyarországon? Hol tartunk, hol kellene tartanunk és hová juthatnánk, ha fókuszterületként tekintenénk erre a szakterületre, és mi kellene ehhez?
– A nyugati országokban az endoszkópos kompetencia megszerzését meghatározott vizsgálatszám, valamint minőségi mutatók teljesítéséhez kötik. Már a képzés során is úgynevezett hivatalos értékelési eszközökkel figyelik a képzésben részt vevők fejlődését, alakulását, ami lehetőséget ad a visszajelzésre is. Sajnos ilyen követelményrendszer és szisztematikus oktatás a gasztroenterológiai szakvizsga megszerzéséhez nálunk hiányzik. Rendszeresen találkozunk a szakvizsgára jelentkezők közt olyanokkal, akik még nem járatosak a rutin endoszkópos vizsgálatokban. Ez azért veszélyes, mert ebben az esetben kisebb az endoszkópos vizsgálat sikeressége, elmaradhat a betegség diagnózisa, és magasabb a szövődményráta. Az Endoszkópos Szekció célja, hogy a vizsgára bocsátáshoz egy könnyen ellenőrizhető objektív kritériumrendszer álljon rendelkezésünkre, amelynek részét képezi a felügyelettel elvégzett endoszkópos vizsgálatok dokumentálása is. Az endoszkópos kompetencia elsajátításához természetesen biztosítani kell, hogy a jelölt kellő számú endoszkópos vizsgálatot tudjon végezni mind az anyaintézetében, mind az oktatócentrumban.
Az Endoszkópos Szekció elkötelezett az oktatás fejlesztésében, ezt bizonyítja az a tény is, hogy már korábban bevezetésre került az endoszkópia elméleti oktatása, kétévente kétnapos kurzus formájában. Rendszeresen tartunk hands on tréningeket endoszkópos ultrahang (EUH) és endoszkópos retrográd cholangiopancreatiographia (ERCP) vizsgálatokban. Úgy vélem, az EUH licencképzés sikeresen működik. Az előírt vizsgálatszám teljesítését a vizsgára bocsátáshoz megköveteljük a hallgatóktól, illetve a gyakorlati vizsga során magunk ellenőrizzük az EUH-jártasság teljesülését. Ezen tapasztalatok alapján nyújtottuk be a hatóságokhoz az ERCP licencképzés tervezetét. Az EUH és az ERCP licencekre azért van szükség, mert a szakvizsgára való felkészülés kurrikuluma sem az EUH, sem az ERCP-képzést nem tartalmazza, így a gasztroenterológiai szakvizsga megléte önmagában nem lehet megfelelő jogosítvány a vizsgálatok elvégzéséhez. Az EUH és az ERCP a legnagyobb technikai kihívást jelentő vizsgálatok, itt a legmagasabb a rizikója a súlyos, akár halálozással is járó szövődmények kialakulásának. A betegek érdekében elengedhetetlen, hogy ezen vizsgálatokat eredményesen, a minőségi mutatók teljesülésével végezzük el, méghozzá úgy, hogy a lehetséges szövődményeket minimalizáljuk. Mindezekkel párhuzamosan újraindult az endoszkópos szakasszisztensek képzése. Az endoszkópos vizsgálatokhoz nélkülözhetetlenek, számuk fokozatosan csökken, így mindannyiunk igénye a jól képzett, kellő számú szakasszisztens jelenléte.
– Mennyire népszerű ez a terület a fiatal orvosok körében? Mi kell ahhoz, hogy vonzóbb legyen ez a hivatás a jelenleginél?
– A diplomát szerző fiatalok közül egyre kevesebben választják a gasztroenterológiai szakképzést. Ennek oka lehet, hogy a szakvizsga megszerzése hosszú időt vesz igénybe, sok-sok év, illetve meghatározott számú vizsgálatszám teljesítése után végezhet bárki önálló munkát. A hivatásunk szempontjából veszélyfaktort jelent az is, hogy a sürgősségi ellátás terén is jelentős feladatokkal kell megküzdenünk, az ügyelet kényszere egyébként sem vonzó, ám emellett még az átlagnál is nagyobb a felelősségünk, hisz egy vérző beteget „könnyű elveszíteni” – ez sokak számára riasztó lehet. Az úgynevezett invazív vizsgálatok, melyek esetében sokkal magasabb a szövődményráta lehetősége is, visszatartó erőt jelenthet. A hibát magunkban keresve, lehet, hogy nem tudunk a fiataloknak kellően vonzó pályát mutatni.
– Ennek mi az oka?
– Nehezítő tényező, hogy a gasztroenterológia és az endoszkópia társadalmi szinten és finanszírozás tekintetében sem elismert szakterület. Az endoszkópia terén nagyobb a lemaradásunk a nyugati endoszkópos laborok felszereltségétől, az ellátás minőségétől, mint a kardiológia vagy az onkológia esetében. Ráadásul ez a lemaradás nem mutat semmilyen javulást, s közben a visegrádi együttműködés (V3) országaiban is fejlettebb az endoszkópos ellátás. Az endoszkópos műszerpark hazánkban sok helyen nem éri el az elvárható szakmai színvonalat. Az endoszkópos beavatkozások, a gasztroenterológiai kórképek finanszírozása nem fedezi még a bekerülési költségeket sem. Az alulfinanszírozottságot a medikusok is látják és a pályaválasztásukat ez jelentősen befolyásolja. A jövő generációja olyan szakmában szeretne dolgozni, ahol az új, hatékony beavatkozások rögtön alkalmazhatók a gyakorlatban, s nem kell hosszú, akár évtizedig is tartó időszakot kivárni, amíg a finanszírozó is megérti és finanszírozza ezen szakmailag igazolt és költséghatékony eljárások alkalmazását. Talán az utóbbi években a vastagbélrákszűrés apropóján valamelyest több figyelem irányult a szakmára – ezt igyekszünk is kihasználni.
A fiatalok motivációját fokozandó az Endoszkópos Szekció vándorgyűlésén 100 ezer forinttal honoráljuk a legjobb fiatal előadót. A Colon Szekció vándorgyűlésén is létezik hasonló, a fiatalokat ösztönző díj. Az ifjú gasztroenterológusok évtizedekre visszatekintő fóruma a FIGAMU, ahol a fiataloknak esetbemutatással, tematikus előadások tartásával lehetőség nyílik a bemutatkozásra. A FIGAMU-nak nagy szerepe van a fiatal gasztroenterológusok összefogásában és megtartásában, törekszünk az együttműködésre.
– Ma hány nagy gyakorlattal rendelkező szakorvosunk van az állami szektorban, mire elegendő az ő kapacitásuk betegellátás és oktatás szempontjából?
– Rossz hír, hogy fokozatosan csökken a gasztroenterológusok és az endoszkópos asszisztensek száma.
A Magyar Gasztroenterológiai Társaság elnöksége által megkért adatok alapján jelenleg 644 gasztroenterológus rendelkezik működési engedéllyel, 508 endoszkópos asszisztens dolgozik az országban.
Jelenleg 7 megyében és Budapesten hiányszakma a gasztroenterológia. A gasztroenterológusok korfája hagyma alakú, azaz elöregedő. A szakorvosok 30%-a 65 évnél idősebb, 31%-uk pedig 55−64 éves, azaz 10 éven belül eléri a nyugdíjkorhatárt. A kieső munkaerő utánpótlása nem biztosított a szükségesnél alacsonyabb számú szakvizsgát szerző kolléga mellett. Ez a szám ráadásul évek óta folyamatosan csökken, így az elkövetkező években a gasztroenterológusok számában nem várható pozitív változás.
– Gomba módra szaporodnak a magán gasztroenterológiai és endoszkópos centrumok – ez mit eredményez Magyarországon?
– Valóban, ám sajnos országos adatokkal nem rendelkezünk, de Szegeden négy magán endoszkópos laboratórium is működik egyre nagyobb forgalommal. Az állami egészségügyi rendszernek megvannak az árnyoldalai: hosszú előjegyzési idő, zsúfoltság és hosszú várakozás a rendeléseken, türelmetlen, kizsigerelt orvosok, akik kevés időt tudnak a betegre fordítani. Ezzel szemben a magánrendelésen többen is segítik az orvos munkáját, így nekik egy jól szervezett rendszerben csak a betegre kell koncentrálniuk. Rövid az előjegyzési idő, nincs zsúfoltság és várakozás, és lényegesen több idő jut egy betegre. Véleményem szerint a közfinanszírozott és a magánegészségügy jól szabályozott, egymást segítő együttműködését kellene megvalósítani. Egy közös egészségügyre van szükségünk, amit mindenki számára elérhetővé kellene tenni. A szektorsemleges finanszírozás segítene ebben.
– A szektorsemlegességet akár a vastagbélrák-szűrés terén is lehetne modellezni. A daganattípus gyakorisága megkérdőjelezhetetlenné teszi a létjogosultságát ennek, nem gondolja?
– A vastagbélrákszűrés bevezetésekor történtek számítások, amelyek kimutatták, hogy az akkori humánerőforrás-kapacitás nem képes a szükséges számú vastagbéltükrözés elvégzésére. Azóta tovább csökkent az egészségügyi dolgozók száma. A magán endoszkópos laborok bevonása segítené a szűrés eredményességét – ez nem kérdés. A pandémia alatt a daganatos gasztroenterológiai betegeket elláttuk, ám a szűrőprogramokat és a nem sürgős vizsgálatokat kénytelenek voltunk elhalasztani. Az elmaradt klinikai vizsgálatok miatt egyharmadával csökkent az újonnan diagnosztizált kolorektális daganatos esetek száma. Ugyanakkor számos, jelentősen előrehaladott stádiumú, gyakran már a szövődményekkel jelentkező, menthetetlen gasztrointesztinális daganatos betegséget látunk – főként azoknál, akik a koronavírus-járvány alatt nem jutottak el a szakrendelésre. A betegek jelentős része a járványtól való félelmében, míg mások az információhiány miatt maradtak otthon. A vizsgálatok halasztása miatt jelenleg több beteg jelenik meg az ambulanciánkon, nagyobb betegszámmal végezzük a szűrőprogramot is. Betegeinket a megszokottnál gyorsabban kell a megfelelő terápiában részesíteni.
– Az állami szektor változásai (az egészségügyi szolgálati jogviszony miatti távozó orvosok/szakdolgozók, az orvosok bérrendezése) a Covid és a magánszféra által kínált vonzó lehetőségek, a hálapénz felszámolása hogyan változtatják meg az orvosok jövőképét?
– Az orvosok bérrendezése és a hálapénz kivezetése a rendszerből megtörtént, a jelenlegi fizetés mértéke már nem kényszeríti rá orvosainkat, hogy több munkahelyen is dolgozzanak. A hálapénz kivezetésével eltűnt a „teljesítménykényszer”, nem „pörögnek” a vizsgálatok, kizárólag az orvosok elhivatottságában bízhatunk. A kapacitáshiány okozta hosszabb várakozási idő miatt a magánellátás szerepének erőteljes növekedése figyelhető meg, mindez biztos jövőképet ad kollégáink számára. Ugyanakkor az egészségügyi ellátórendszer szerkezetének és működésének az átalakítása, korszerűsítése nem történt meg. Elmaradt a finanszírozás hozzáigazítása a megváltozott szükségletekhez és szakmai, tudományos fejlődéséhez. Nem történt meg a kompetenciák átrendezése, a minőségkontroll elindítása, a protokollok és minimumfeltételek megújítása. Elmaradt a szakdolgozói bérfejlesztés, ami növekvő szakdolgozóhiányt okoz, és az ellátást veszélyezteti.
– Az Endoszkópos Szekció elnökeként min és hogyan szeretne változtatni? Ön szerint milyen irányban kellene továbblépnie a társaságnak?
– Elnökké választásom során az egyik célom az volt, hogy ERCP-vizsgálatokat dokumentáltan magas színvonalon, megfelelő tárgyi feltételrendszer mellett és magas szintű szakmai képzettséggel lehessen csak végezni. Ennek egyik feltétele a magas szintű, kötelező jellegű, gyakorlatorientált ERCP-képzés, amit a licencképzés révén látok megvalósíthatónak. Hozzávetőleg egy hónappal ezelőtt, 2022 áprilisában a szekció vezetősége elkészítette és a szakminisztérium felé továbbította a licencképzésre vonatkozó tervezetét. Országosan felmértük és publikáltuk, hogy az egyes ERCP vizsgálóhelyeken hány orvos és milyen számban végez ERCP vizsgálatokat. A fent említett minőségi indikátorok hiányában az alacsony évi vizsgálatszám, a helyben megismételt vizsgálatok száma és a 30 napon belül továbbküldött sikertelen ERCP-k aránya alapján vontunk le következtetéseket az egyes laborok működéséről. Szükségesnek látjuk, hogy az emelt szintű ERCP vizsgálatok végzése kizárólag centrumokban történjen! A megfelelő szakmai készségekhez és képességekhez biztosítani kell azt, hogy az ERCP-vizsgálóhelyeken – szükség szerint a centrumban történő ERCP-vizsgálatok végzésével – egy vizsgálatot végző szakember évente minimum 52 vizsgálatot elvégezzen. Az alapvető ERCP minőségi mutatókat rendszeres követni, dokumentálni kell valamennyi ERCP vizsgálóhelyen – ezen lépések nélkül nem tudunk fejlődni!
Változtatnunk kell a gasztroenterológiai szakvizsgához szükséges endoszkópos alapkompetencia (oesophago-gastroduodenoscopia, colonoscopia, vérzéscsillapítás, idegentest-eltávolítás, alacsony rizikójú polypectomia, PEG implantáció) megfelelő minőségű gyakorlati oktatásán is.
Az irodalomból ismert, hogy a kompetencia megszerzéséhez milyen és mennyi endoszkópia elvégzésére van szükség. Ennek az elérése sem az anyaintézetben, sem pedig az oktatócentrumban nem könnyű feladat. A jövőre nézve azt szorgalmazzuk, hogy a jelölt ne a vizsgára bocsátáshoz szükséges vizsgálati időszak teljesítését elismerő aláírásokat gyűjtsön, hanem az endoszkópos leleteket, melyeken vizsgálóként ő maga és az oktató neve is szerepel. Hivatalos értékelési eszközök (Direct Observation of Procedural Skills [DOPS]) rendszeres használatát javasoljuk az oktatás során a képzésben részt vevők kompetenciájának nyomon követésére és a visszajelzésre. Szeretnénk elérni azt, hogy a minimumfeltételként szabott vizsgálati számok maximum 80%-a legyen csak megszerezhető a jelölt saját munkahelyén, míg 20%-át az oktató centrumban kelljen teljesítenie. Az oktatási centrumok kijelölése a rendelkezésre álló szakemberek száma, az elvégzett vizsgálatok száma és típusa és a minőségi mutatók teljesítése, valamint a jelöltek visszajelzései alapján történhet.
Előremutató lenne, ha a képzendő jelölt is értékelhetné egy kérdőíven az általa felkeresett centrumok oktatási munkáját.
A fentiek megvalósításának koordinálására az MGT-n belül egy Oktatási Bizottság felállítását szorgalmazom, mindezek alapján néhány éven belül tisztábban láthatnánk az egyes oktatócentrumokban folyó oktatás színvonalát. Fontos, hogy a fiatalok minőségi oktatáshoz jussanak, lássák a fejlődésük, karrierjük kibontakozásának a lehetőségét. Sajnos sokszor a fiatal orvos elvész a napi betegellátás rutinjában, a dokumentációban, s nem jut hozzá a megfelelő oktatáshoz. Saját tapasztalataim alapján is támogatom a rövid külföldi tanulmányutakat, ahol nemcsak új módszerek és eljárások tanulhatók meg, hanem bepillantást lehet nyerni egy jól felszerelt és szervezett endoszkópos labor mindennapi működésébe. Ezt az MGT anyagilag is támogatja.
Elnökként szeretném az információáramlást is javítani, a kollégákkal való kapcsolattartás meggyorsítása érdekében megújítottuk és mobilbaráttá tettük a szekció weboldalát, ahol endoszkópos videók, érdekes képek megosztására, konzultációjára is lehetőség kínálkozik. Remélem, a honlap fejlesztése néhány héten belül befejeződik.
Fontos feladatunk – a minőségi szakmai munka alapját képző – evidenciaalapú irányelvek kidolgozása is, hiszen ez biztosítja a legmagasabb szintű egészségügyi ellátást. Ez az MGT elnökségének is régóta prioritása. Jelenleg mindösszesen két (!) érvényes szakmai irányelvvel rendelkezik a gasztroenterológia. Az Endoszkópos Szekció vezetősége az elmúlt két évben 3 szakmai irányelvet készített, ezek befogadása folyamatban van. Az Európai Endoszkópos Társaság (ESGE) több szakmai irányelvének kidolgozásában volt alkalmam részt venni és ezt a munkát itthon is szeretném folytatni. Jelenleg a cholangitis kezeléséről szóló irányelv megírása áll a befejezéshez közel. Ennél sokkal több irányelv elkészítésére lenne szükség, azonban egy protokoll megírása és befogadtatása hosszú időt vesz igénybe és szűkös az irányelvek megírását felvállaló kis létszámú csoport kapacitása is. Szükséges lenne, hogy a finanszírozó a protokollban megfogalmazott terápiákat, új eljárásokat finanszírozza.
De nem feledkezhetünk meg a minőségi indikátorok jelentőségéről sem, ezért az európai útmutatók alapján elkészítettük a klinikailag releváns teljesítménymutatók auditálható magyar rendszerét.
A fenntartónak betegbiztonsági és költséghatékonysági szempontból is fontos ismernie, hogy melyik szolgáltató tudja teljesíteni a minimálisan elvárt és fejlődési célként kitűzött teljesítménymutatókat, melyik ellátónál milyen tényezőket szükséges megváltoztatni, javítani. Ehhez el kellene érni a minőségi mutatók rendszeres, következetes, kötelező jellegű ellenőrzését.
Kívánatos lenne az endoszkópos laboratóriumok felszereltségére vonatkozó tárgyi minimumfeltételek aktualizálása és a közfinanszírozott ellátásban is olyan következetes számonkérése, mint a magánellátásban. Pont ma, beszélgetésünk idején az MGT Colon Szekciójának a rendezvényén volt egy előadás az endoszkópos laborok minimumfeltételeiről, és láttuk, hogy ezen a téren 16 éve nem történt változás, csak kiragadott példa: videokamerás képrögzítést ír elő a minimumfeltétel, olyan elavult technikát, amit már a háztartásban sem használunk. A számonkérés nélkül a fenntartó nem érdekelt a beruházásban és ez az endoszkópos eszközparkunk, a kubatúra amortizációját eredményezte. Nagy kérdés, hogy hogyan lehetne hatékonyabban lobbizni? Valószínűleg nem tudjuk, de biztos, hogy van egy jelentős ok, hogy folyamatos lemaradásban vagyunk a kardiológusoktól és az onkológusoktól. Az onkológusok jelentős előnye abból adódik, hogy azzal tudnak érvelni, hogy náluk minden betegség az életet veszélyezteti. A kardiológus is azt tudja mondani, hogy a szív betegségei életet veszélyeztető állapotok – vagyis prioritást élveznek. A gasztroenterológián belül is az onkológiai ellátás, a vastagbélrákszűrés és az akut ellátások (gasztrointesztinális vérzések, cholangitis, pancreatitis, IBD) hangsúlyozásával lehetne a döntéshozókra hatni. Számos gasztroenterológiai kórkép (GERD, IBS, motilitási zavarok) az életet nem veszélyezteti, „csak” az életminőség romlását eredményezi. Ez kevés a döntéshozók ingerküszöbének az eléréséhez, még akkor is, ha jelentős betegszámról van szó, hiszen ezen betegek teszik ki a rendeléseinken megforduló betegek több mint 50%-át.
– Az érdekérvényesítéshez rendelkezésre állnak a betegeik. “Beszéljenek” a döntéshozókhoz rajtuk keresztül.
– Az utóbbi években örömteli módon növekedett az MGT vezető szakembereinek médiaszereplése. Nekem is volt alkalmam a meggyógyított beteggel együtt riportműsorban szerepelni. Sokféle, a rendszer minőségi mutatóin javító változtatásra tett már javaslatot a szakmai kollégium. Lehet, hogy egy professzionális céget kellene felkérnünk, aki más eszközökkel, más szemlélettel adhatna lökést érdekeink érvényesítéséhez. Nem adjuk fel, a betegeink és a hivatásunk gyakorlói érdekében a saját eszközeink, vérmérsékletünk alapján újra és újra megpróbáljuk elmondani, megértetni a döntéshozókkal azt, hogy érdemes a gasztroenterológiába fektetni. Megtérül.
ÉLETRAJZ
Prof. dr. Czakó László 1990-ben a Szent-Györgyi Albert Orvostudományi Egyetemen orvosi diplomát, 1999-ben a József Attila Tudományegyetemen egészségügyi közgazdasági és menedzser szakokleveles orvos diplomát szerzett summa cum laude minősítésekkel. Végzése óta a Szegedi Orvostudományi Egyetem I. Sz. Belgyógyászati Klinikáján dolgozik, jelenleg mint egyetemi tanár. 1995-ben belgyógyászati, 1998-ban gasztroenterológiai, 2006-ban diabetológiai szakvizsgát tett. 1999-ben védte meg PhD disszertációját, 2005-ben habilitált a Szegedi Tudományegyetemen, 2014-ben lett akadémiai doktor (DSc). A Magyar Tudományos Akadémia Bólyai János és Békésy György, az Országos Tudományos Kutatási Alap, a Matsumae Foundation és a Japanese Council for Medical Training posztdoktori ösztöndíjasa volt. Számos endoszkópos centrumban (Barcelona, Bécs, Hamburg, Tokió, Amszterdam, Stockholm) járt rövidebb-hosszabb szakmai tanulmányúton. Több nemzetközi folyóirat szerkesztőbizottsági tagja, illetve főszerkesztő-helyettese. 190 teljes közlemény (független idézettség: 2510, Hirsch-index: 29), 18 könyvfejezet jellemzi tudományos munkásságát. Magyar Imre-, Markusovszky Lajos-, Lege Artis Medicinae, „Pro optimo merito in pancreatico-oncologia”, „Pro optimo merito gastroenterologia” és Hetényi Géza-díjjal, valamint Bólyai János Emléklappal tüntették ki. A Magyar Gasztroenterológiai Társaság, a European Group for Endoscopic Ultrasonography és az European Pancreatic Club vezetőségi tagja, az Endoszkópos Szekció elnöke, a MOTESZ alelnöke. Fő érdeklődési területe a pancreatobiliaris betegségek, diagnosztikus és terápiás endoszkópia, ERCP, EUH, pancreatogen diabetes.
