Az Egészségügyi Közlöny 2024. évi 4. számában jelent meg az a szakmai irányelv, mely A Belügyminisztérium egészségügyi szakmai irányelve az endoszkópia minőségi követelményeiről címet viseli. Megírásában hét gasztroenterológus kolléga vett részt és a Gasztroenterológia és Hepatológia Tagozat is elfogadta, illetve a Belgyógyászat, Endokrinológia, Diabétesz és Anyagcsere Tagozat is véleményezte. Az irányelv követi az irodalomban megjelent, az európai társaságok által elfogadott minőségi követelményeket. Az európai emésztőszervi endoszkópos és gasztroenterológiai társaságok (ESGE – European Society of Gastrointestinal Endoscopy, UEG – United European Gastroenterology) összesen kilenc cikkben érintik és tesznek ajánlásokat az emésztőszervi endoszkópiával kapcsolatos minőségi paraméterekre, mely cikkek 2016 és 2019 között jelentek meg.

Elméletben és gyakorlatban

A magyar irányelvet is ezek figyelembevételével dolgozták ki a szakértők. Ugyan elég hosszú, az irodalomjegyzékkel együtt összesen 43 oldalnyi terjedelmű dokumentumról van szó, mégis érdemes időt szánni az elolvasására, mivel a finanszírozó számon kell, hogy kérje az irányelvek betartását és az e szerinti működést, de a páciensek és az őket képviselő szervezetek is számon kérhetik mindezt. Az irányelv tervezett felülvizsgálata 3 év múlva esedékes, kivéve, ha addig valamelyik ajánlást jelentős mértékben módosító új irodalmi adat jelenne meg.

Általánosságban a szakmai irányelvek az egészségügyben dolgozó szakemberek döntéseit segítik, illetve a páciensek és egyéb felhasználók tájékozódási lehetőségeit javíthatják. Az ilyen irányelveket szisztematikus módszerekkel fejlesztik a bizonyítékokon alapuló orvoslás alapelveihez hűen. Több tudományos vizsgálat is igazolta, hogy az ellátás minőségét javítják, mivel az elérhető legjobb tudományos eredményeket, klinikai tapasztalatokat, a betegek és az ellátórendszer szempontjait is figyelembe veszik. Természetesen, a beteg ellátását végző szakemberek eltérhetnek ezektől az elvektől, ilyenkor azonban általános igény ennek dokumentálása.

Számonkérhető, összehasonlítható indikátorok

Az endoszkópia minőségi mutatóinak kifejlesztését a korábban említett európai társaságok már több mint 10 éve megkezdték, és az utolsó ilyen jellegű ajánlást 5 éve publikálták, Magyarországon azonban ebben a témakörben még nem jelent meg ajánlás. Az endoszkópia minőségének folyamatos ellenőrzése, illetve javítása a betegellátás színvonalát is emeli, ugyanakkor az egyes centrumok, illetve az egyes, endoszkópiát végző szakemberek is összehasonlíthatók általa.

A magyar irányelv foglalkozik a gasztroszkópia, a kolonoszkópia, a pankreatobiliáris endoszkópia (azaz az ERCP = endoszkópos retrográd kolangiopankreatográfia és EUH = endoszkópos ultrahang), a kapszulaendoszkópia és az enteroszkópia minőségi mutatóival. Ebben az öt részben egységes elvek alapján vannak számozva (1-8-ig) és tárgyalva az egyes részterületek, úgymint vizsgálat előtti mutatók, a vizsgálat teljességével kapcsolatos mutatók, a kóros elváltozások felismerésével, illetve ezen elváltozások menedzselésével kapcsolatos mutatók, a szövődményekkel kapcsolatos mutatók, a vizsgálati számokkal, továbbá a betegelégedettséggel kapcsolatos mutatók, végül a vizsgálat utáni minőségi mutatók. Az ún. kulcs- vagy főmutatókat nagybetű, az alárendelt mutatókat kisbetű jelöli. Egyedül a szűrő kolonoszkópiával és a kolonoszkópos előkészítéssel kapcsolatos rész nem követi ezt a struktúrát. A szűrő kolonoszkópos rész a standard vizsgálat mutatóitól való eltéréseket írja le. Az előkészítéssel foglalkozó rész ebbe a struktúrába nem illeszthető be, ettől függetlenül, individuális besorolással tartalmazza a javaslatokat. Természetesen az említett szerkezettől az endoszkópos szolgáltatással kapcsolatos rész is eltér, de az itt megjelenő 30 mutató az európai irányelvet követi. Minden egyes ajánlás a GRADE-beosztás szerint van értékelve egyrészt a bizonyítékok szintje, másrészt az ajánlás erőssége szerint.

A gasztroszkópiával, felső endoszkópiával foglalkozó részben több érdekes minőségi mutató is rögzítve van. Az egyik ilyen a vizsgálati időtartammal kapcsolatos és ez egy főmutató. A vizsgálat idejét rögzíteni kell, és ennek standard időtartama 7 perc. Vizsgálataink 90%-ában el kell érni ezt az időtartamot. Személyes tapasztalatom szerint egy rutinvizsgálat általában nem tart 7 percig, annál rövidebb időn belül végzünk vele. A betegek is sokkal rosszabbul tolerálják a hosszú vizsgálatokat. Ezen felül a körkörös Barrett nyelőcső minden centiméterét legalább 1 percig szükséges vizsgálni, ami nem tűnik soknak, de a gyakorlatban sokszor nem teljesítjük. Egy másik érdekes állítás a fotódokumentációval kapcsolatos. Részletesen le van írva a minimálisan rögzítendő felvételek helye. Összesen legalább 10 képet kell(ene) csinálni minden vizsgálat során, ami nem kevés. Ugyancsak kiemelném a minimál standard terminológia használatát javasló részt. Összesen hat különféle terminológia, klasszifikációs rendszer használatát írja elő a dokumentum, melyek között kevésbé gyakran használtak is vannak (pl. FAP-os betegek duodenum adenomáinak Siegelman-klasszifikációja). Javasolni lehet, hogy minden endoszkópos laborban legyenek elérhetők ezek a klasszifikációs rendszerek, akár a falra kifüggesztve, akár egy füzetben lefűzve. Ugyan csak alárendelt mutató, de szintén nem rutinszerűen alkalmazott módszer a fokozott nyelőcsőlaphámrák-kockázattal bíró betegek esetében szekunder tumorkutatás miatt végzett felső endoszkópiáknál a Lugol kromoendoszkópia használata. A szövődmények regisztrálása is javasolt főmutató a terápiás beavatkozások eseteiben. Ezeket az ajánlás részletesen is felsorolja.

A kolonoszkópiák, alsó endoszkópiák részben nem meglepő a megfelelő indikáció rögzítését javasló pont, azonban figyelnünk kell a megfelelő béltisztaság mérésére és ennek leletben történő rögzítésére is. Dicséretes, hogy egyre több leletben lehet találkozni a Boston béltisztulási skálával, de ne felejtsük el, hogy ez mérendő minőségi mutató is. A minőségi kolonoszkópia mutatói ismertek az endoszkópos kollégák előtt, de a szakmai irányelv rögzíti a legalább 90%-os coecumelérési arányt, a legalább 6 perces kihúzási időt, a legalább 25%-os adenoma-, vagy 40%-os polipdetektációs arányt, továbbá polipektómia után a legalább 90%-os polipkinyerési arányt. A poliplevételi technikák tekintetében is minőségi mutatónak számít a 3 mm-nél nagyobb polipok esetében a hurokkal való eltávolítás aránya. Egyszerű biopsziás fogó használata nem elegendő. Nagy méretű, 2 cm-t meghaladó átmérőjű polipok, továbbá besüppedt részt tartalmazó polipok eltávolítása után ezek helyét tetoválófestékkel kell megjelölni. Szövődmények tekintetében pedig a szokásosakon kívül a 7 napon belüli ismételt felvételek és a 30 napos mortalitási ráta figyelése és rögzítése is szükséges. A polipok eltávolítása utáni követésben az ajánlásoknak való megfelelés monitorozását is előírja az irányelv. Felhívom a figyelmet egy érdekes alárendelt minőségi mutatóra, ez pedig a beteg elégedettségének vizsgálata validált kérdőív segítségével, mely jelenleg nem része a hazai rutingyakorlatnak.

A szűrő kolonoszkópiák tekintetében javasoltak az országos szűrőprogram által is megkövetelt minőségi mutatók, talán a vizsgálat során mérendő betegkomfort és a vizsgálat napján történő visszautasított endoszkópiák arányának mérése érdemel külön említést.

A pankreatobiliáris endoszkópia rész foglalja össze az ERCP-re és EUH-ra vonatkozó ajánlásokat. Az antibiotikum profilaxis indikációs köre jól ismert az ilyen vizsgálatokat végző kollégák előtt, azonban talán kevésbé általános, hogy a profilaxis tényét és indikációját a leleten is rögzítsük, pedig ez is szükséges. A többi mutató, mint ERCP esetén a legalább 90%-os kanülálási arány, a disztális epeútszűkületek sztentelésének legalább 95%-os sikere, vagy a 10 mm-nél kisebb kövek 90%-ot meghaladó eltávolítási aránya, továbbá a mintavételek minimum 85%-os diagnosztikus aránya EUH-FNA/FNB során jól ismertek.

A kapszulaendoszkópos mutatókkal foglalkozó részben felhívom a figyelmet arra, hogy a megfelelő indikációt több mutató is vizsgálja. Ilyen például a magas kapszularetenciós kockázattal bíró beteganyagban a „patency kapszula” alkalmazása legalább az esetek 95%-ában, vagy hogy léziót találjunk legalább az esetek 50%-ában. Kapszularetenció csak az esetek <2%-ában fordulhat elő. Amennyiben pedig szignifikáns léziót találunk, enteroszkópiára kell irányítani a beteget. Enteroszkópiát viszonylag kevesen végeznek, a javasolt minőségi mutatók itt a szokásos gyakorlatot tükrözik, talán itt is a betegelégedettség mérése emelhető ki.

Felzárkóztatás, az ellátás minőségének javítása

Az endoszkópos szolgáltatás minőségi mutatóit tárgyaló rész is sok fontos momentumot tartalmaz, ezek végigolvasása és a napi gyakorlatba való integrálása indokolt. Nagyon lényeges minden, endoszkópiát végző orvos minőségi mutatóinak legalább évente történő auditálása, illetve alulteljesítés esetén a minőségi javulás érdekében történő lépések megtétele. Ez az egyéneken túl ugyanakkor a szakmai társaságokra is nagy felelősséget ró, mivel a felzárkóztatást, a minőség javítását célzó továbbképzések rendszerének felépítését, illetve átgondolását igényli. Hasznos az az irányelvben is elvárt lépés is, hogy nyilvántartás szülessen és folyamatosan (legalább évente) frissüljön az endoszkópos egységekben dolgozók kompetencialistája. Ez jelenleg még országosan nem nevezhető általánosnak. Ugyanakkor több ajánlás is foglalkozik a szolgáltatás minőségének a személyi és tárgyi feltételeivel, melyek hangsúlyozását a finanszírozók felé is fontosnak tartom, hogy az endoszkópos ellátás színvonalát országosan emelni lehessen a jelenleg eléggé alulfinanszírozott rendszerben. Ebben a szakmai testületeknek jut nagy feladat. Ugyanakkor nem szabad említés nélkül hagyni azt a dokumentum végén megjelenő néhány gondolatot, hogy minden endoszkópos labortól minimum elvárás a biztonságos polipeltávolításhoz és vérző ellátáshoz szükséges eszközök rendelkezésre állása.

Közös érdekünk és célunk a mindannyiunk által olyannyira szeretett endoszkópos tevékenységünk színvonalának folyamatos fejlesztése és magas színvonalon tartása a betegeink érdekében. Ehhez nyújt segítséget ez a dokumentum.

Szerző: dr. Dubravcsik Zsolt osztályvezető főorvos, Bács-Kiskun Vármegyei Oktatókórház Gasztroenterológiai Osztály